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·Fachbeitrag ·Wissenschaftliche Stellungnahme

Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD): Die Empfehlung der Fachgesellschaften

| Die Vielzahl der in der Behandlung craniomandibulärer Dysfunktionen anwendbaren therapeutischen Mittel entspricht den vielfältigen klinischen Verlaufsformen. Eine wissenschaftliche Mitteilung mehrerer Fachgesellschaften gibt einen aktuellen Überblick. |

Folgeerscheinungen einer CMD

Funktionsstörungen und -erkrankungen des craniomandibulären Systems können mit den für den menschlichen Bewegungsapparat typischen pathophysiologischen Folgeerscheinungen einhergehen: Diskoordinationen synergistischer und antagonistischer Muskelgruppen, Myalgien, Muskelverspannungen, Myositiden, Myogelosen, Muskelhypertrophien und -hypotrophien sowie primären Kiefergelenkserkrankungen, Diskusverlagerungen und anderen sekundären pathologischen Veränderungen der Kiefergelenke. Hinsichtlich der Ätiologie wird von einem multikausalen Geschehen ausgegangen, das z. B. Mikro- und Makrotraumen, konstitutionelle Voraussetzungen, hormonelle Störungen, bio-psycho-soziale Probleme, Habits, orthopädische sowie okklusale Störungen in Statik und Dynamik einbezieht.

Zahnärztliche Therapie

Eine Therapie ist bei Schmerzsymptomen oder Einschränkungen der Funktion indiziert und erfolgt heute durch zahnmedizinische und medizinische Verfahren. Das Grundprinzip besteht darin, die verschiedenen pathophysiologischen Zustände im Rahmen der Funktionsdiagnostik stufenweise zu erfassen, um auf dieser Grundlage geeignete Therapieverfahren auszuwählen.

 

1. Initiale zahnärztliche Therapie

Neoplastische u. ä. Erkrankungen sind vor Beginn einer zahnärztlichen Therapie differenzialdiagnostisch abzuklären!

 

Okklusionsschienen besitzen aufgrund ihrer in der Regel vorliegenden Reversibilität ein weites Indikationsspektrum und stellen die zahnärztliche Standardmaßnahme in der Primärtherapie dar. Andere Okklusionsschienen, wie der Interzeptor, konfektionierte Schienen und weichbleibende Schienen können für wenige Tage zur tonusmindernden Therapie der Kaumuskulatur und zur Entkoppelung der Zahnreihen eingesetzt werden. Weil sie nicht individuell angepasst werden, ermöglichen sie nur im akuten Stadium eine unmittelbare Einflussnahme.

 

2. Initiale minimal-invasive chirurgische Maßnahmen

Durch Punktion und Lavage des Gelenkspalts mittels isotonischer Ringer- oder Kochsalzlösung (Arthrozentese) kann eine wirkungsvolle Reduktion der Schmerzen und eine Verbesserung der Funktion erzielt werden. Die Arthrozentese ist insbesondere in frühen Stadien arthrogener Funktionsstörungen bzw. degenerativer Erkrankungen wirksam. Sie sollte daher frühzeitig bei Patienten erwogen werden, bei denen mit den initialen zahnärztlichen und begleitenden Maßnahmen nicht die erstrebte Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung erzielt werden kann.

Begleitende Maßnahmen in der multidisziplinären Therapie

Parafunktionen und Fehlhaltungen sind dem Patienten bewusst zu machen, z. B. durch Aufklärung und Anleitung zur Selbstbeobachtung. Der Verdacht auf psychoreaktive („stressbedingte“) Teilursachen einer chronischen Funktions- bzw. Schmerzstörung sollte mit dem Patienten besprochen werden. Gerade in der Phase der diagnostischen Abklärung sollte mit einem psychosomatisch bzw. speziell psychologisch qualifizierten Kollegen zusammengearbeitet werden. Additive Behandlungen wie Physiotherapie, Osteopathie, Biofeedback oder Entspannungskurse können ergänzend, aber auch kausal eingesetzt werden.

 

Physikalisch-medizinische Methoden haben sowohl im Rahmen einer symptomatischen als auch kausalen Therapie eine große Bedeutung. Da physikalisch-medizinische Maßnahmen in der Regel symptomatisch wirken und damit auch der raschen Schmerzbeseitigung dienen, sollte ihr Einsatz besonders in der Initialtherapie, aber auch bei chronifizierten Verläufen in Erwägung gezogen werden. Dazu gehören Thermo- bzw. Kryotherapie in Form der konventionellen Anwendung von Wärme oder Kälte, aber auch von Rotlicht oder Mikrowelle sowie Ultraschall und transkutane elektronische Nervstimulation (TENS).

 

Hinzu kommen Massagen und andere physiotherapeutische Maßnahmen (z. B. Manualtherapie) mit Wirkung auf die Muskulatur sowie die Kiefergelenke, einschließlich osteopathischer Techniken und isometrischer Spannungs- und isotonischer Bewegungsübungen. Diese Übungen können vom Patienten über die einzelnen Behandlungstermine hinaus zu Hause fortgeführt werden. Der Patient sollte ein entsprechendes Übungsprogramm erhalten.

 

Eine medikamentöse Therapie kann ein wesentlicher Bestandteil der Therapie sein. In den meisten Fällen ist sie aber nur Teil eines Gesamtkonzepts. Indikationsgebiete sind Arthropathien, Myopathien, Neuropathien, Entzündungen, chronische Schmerzen und damit sehr häufig verbundene Schlafstörungen. Zum Einsatz kommen können dabei Analgetika, nonsteroidale Antirheumatika (systemisch und topisch z. B. Ibuprofen, Diclofenac), Muskelrelaxantien, in besonderen Fällen trizyklische Antidepressiva, bestimmte Antikonvulsiva, Corticoide, schlaffördernde Medikamente und Benzodiazepine ‒ möglichst gezielt nach Erkrankungssymptomen.

 

Besonders bei Patienten mit chronischen und langen, therapieresistenten Verläufen sollte abgeklärt werden, ob eine psychische Komorbidität (z. B. Depression, somatoforme Schmerzstörung, Persönlichkeitsstörung) bzw. eine akute oder chronische psychosoziale Belastungssituation vorliegt. Je nach Diagnose könnte der Zahnarzt den Patienten dann an einen Experten vermitteln, z. B. einen Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie bzw. Psychiatrie und Psychotherapie oder einen einschlägig erfahrenen Psychologen.

 

So wird dem Patienten ein breites Spektrum an psychotherapeutischen Maßnahmen zuteil (psychodynamische oder Verhaltenstherapie, Biofeedback, progressive Muskelrelaxation, Yoga, autogenes Training u. ä.). Auch andere Therapieverfahren wie Akupunktur, Akupressur oder die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) können herangezogen werden, um Muskelfunktionen zu normalisieren und myogen verursachte Schmerzen zu reduzieren.

Weiterführende zahnärztliche Maßnahmen

Irreversible subtraktive Maßnahmen (systematisches Einschleifen der natürlichen Zähne) sind in der Regel nur indiziert, wenn durch eine vorangehende Funktionsanalyse und eine darauf beruhende reversible Initialtherapie mittels Okklusionsschienen nachgewiesen ist, dass die Okklusion als ätiologischer Faktor wirkt und ein Okklusionsausgleich zur Besserung der Beschwerden bzw. der Befundlage beiträgt. Das Gleiche gilt für irreversible kieferorthopädische und rekonstruktive Maßnahmen, insbesondere wenn deren Indikation ausschließlich unter funktionstherapeutischen Aspekten gestellt wird.

 

PRAXISHINWEIS | Jeder definitiven Rekonstruktion sollte dabei eine ausreichende Phase der okklusalen Erprobung und Feinjustierung vorgeschaltet sein, die in der Regel durch Langzeitprovisorien zu erzielen ist. Vor Beginn einer definitiven Therapie sollte ein beschwerdefreies Intervall von ca. einem halben Jahr bzw. eine deutliche Besserung des Beschwerdebildes vorliegen.

 

Weiterführende chirurgische Maßnahmen

Die Aussicht auf Beseitigung funktionsabhängiger arthrogener Beschwerden ist für chirurgische Eingriffe am Kiefergelenk umso besser, je klarer die Symptomatik auf das Gelenk lokalisiert ist. Überlagernde muskulär-funktionelle Komponenten des Beschwerdebildes müssen daher vor chirurgischen Eingriffen soweit wie möglich ausgeschaltet werden.

 

Primär chirurgische Maßnahmen sind in der Regel angezeigt bei Ankylose, Mitbeteiligung des Gelenks bei chronisch rheumatischer Arthritis, Psoriasis arthropathica und Spondylarthritis ankylopoetica, Entwicklungsstörungen (z. B. kondyläre Hyperplasie, Agenesie), Tumoren und seltenen Erkrankungen (z. B. synoviale Chondromatose).

 

Quelle

  • Gemeinsame Wissenschaftliche Mitteilung der DGFDT, DGPro, DGMKG, AGKi, DGKFO und DGZMK. „Zur Therapie der funktionellen Erkrankungen des craniomandibulären Systems“, November 2015.
Quelle: Ausgabe 03 / 2016 | Seite 6 | ID 43861975