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01.09.2006 | Fehlerreport

Patient repariert Stegprothese selbst

Man muss nicht alle Fehler selbst gemacht haben, um aus ihnen lernen zu können. Hier ein Bericht aus dem Fehlermeldesystem des Berufsverbandes der Allgemeinzahnärzte (BVAZ). 

 

Was ist passiert?

Der im Unterkiefer zahnlose Patient trägt seit zehn Monaten eine Stegprothese auf vier Implantaten in der Regio interforaminalis. Durch ausgeprägte Zungenmotorik und ausgesprochen kräftiges Zubeißen schafft er es immer wieder, die Retentionskraft der Stegverbindungsvorrichtungen zu überwinden, so dass sich die Prothese löst.  

 

Was war das Ergebnis?

Mehr oder weniger unkontrollierte Bewegungen der UK-Prothese. Die Kaufunktion ist dadurch stark beeinträchtigt. Der Patient ist im Umgang mit anderen Personen stark gehemmt, weil er fürchtet, die Prothese könne sich auch beim Sprechen lösen. Die klinische Untersuchung zeigt eine weitgehend lagestabile UK-Prothese mit ungenügender Friktion der Stegverbindungsvorrichtungen. Zwei davon sind gebrochen. Hierbei lässt sich nicht klären, ob dies durch unvorsichtiges Zubeißen oder durch Aktivierungsversuche seitens des Patienten passiert ist. 

 

Mögliche Gründe?

Hypermotorik der Zunge und Wange sowie ausgesprochen starkes Zubeissen – weit über „normale“ Verhältnisse hinaus. 

 

Welche Faktoren trugen zum Fehler bei?

Habits, Hypermotorik sowie eigene Reparaturversuche: Zu starkes und falsches Aktivieren der Stegverbindungsvorrichtungen durch den Patienten (Schmied im Ruhestand) führten zum vorzeitigen Verschleiß und zum Bruch der Verbindungsvorrichtungen. Dadurch war die Retention der Prothese nicht mehr ausreichend. 

 

Welche Faktoren waren ausschlaggebend für den Fehler?

Hauptfaktor: der Patient. Cofaktor: die Kommunikation. Es hätte intensiver darauf hingewiesen werden müssen, dass eigene Reparaturversuche an hochwertigem Zahnersatz unterbleiben müssen. 

 

Wie hätte man das Ereignis verhindern können?

Durch die Maßnahmen, die jetzt getroffen wurden: Zusätzlicher Einbau zweier Steckriegel und Erneuerung der Stegverbindungsvorrichtungen sowie bessere Kommunikation (siehe oben). 

 

Kennen Sie einen Fehler oder haben Sie einen Fehler gemacht, den Sie Ihren Kollegen ersparen möchten? Schicken Sie uns einen Fehlerbericht! Den Bogen für die Fehlermeldung erhalten Sie unter der Abruf-Nr. 072200

Quelle: Ausgabe 09 / 2006 | Seite 18 | ID 111302