01.08.2006 | Fehlerreport

Aspiration eines Fremdkörpers

Man muss nicht alle Fehler selbst gemacht haben, um aus ihnen lernen zu können. Manchmal genügt die Zahnseide, um dem Patienten schreckhafte Momente zu ersparen. Diese Erfahrung machte ein Kollege. Hier sein Bericht aus dem Fehlermeldesystem des Berufsverbandes der Allgemeinzahnärzte (BVAZ).  

Was ist passiert?

Aspiration eines Fremdkörpers (Brückenprovisorium). Gerade als die Brücke sich von den Pfeilern abhob, entglitt dieselbe den haltenden Fingern, im selben Moment atmete der Patient ein. Das Provisorium legte sich hinter der Zunge quer über den Luftröhreneingang.  

Welcher Schaden ist entstanden?

Das ungesicherte Provisorium wurde aspiriert; es kam zu einer massiven Atemnot mit Cyanose. Nur dank eines beherzten Zugriffs gelang es, den Fremdkörper mit den Fingern zu entfernen, bevor eine Magill-Zange verfügbar war.  

Die Fehleranalyse