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01.03.2006 | Fehler des Monats

Reversible Gesichtsschwellung durch überpresstes H2O2 im Oberkiefer

Man muss nicht jeden Fehler selbst machen. Es ist besser, aus den Fehlern anderer zu lernen – deshalb veröffentlichen wir jeden Monat einen anonymisierten Fall. 

 

Patient: weiblich, 68 Jahre, gute körperliche Konstitution. 

 

Beteiligte Medikamente: H²O² aus der Apotheke dreiprozentig. 

 

Was ist passiert?  

Die Patientin stellte sich mit der Bitte um Wiederbefestigung einer herausgefallenen Krone an 13 vor. Auf Kältereiz reagierte der Zahn nicht. Die vorhandene Karies wurde nach Anästhesie des Zahns exkaviert. Der Wurzelkanaleingang war obliteriert, die Wurzelkanäle waren dementsprechend schwer aufzubereiten.  

 

Während der weiteren Aufbereitung des Wurzelkanals nach endometrischer Längebestimmung (Raypex 4, Fa. VDW) sollte der Wurzelkanal mit dreiprozentiger H²O²-Lösung gespült werden. Es wurde mit 5 ml gespült. Nach Absetzen der Spülkanüle gab die Patientin an, dass sich ihr Auge „irgendwie komisch anfühlen“ würde. Das Unterlid war angeschwollen und verdeckte den Augapfel bereits komplett. Im Wangenbereich knisterte es bei Palpation.  

 

Die Erstmaßnahmen

Anschließend wurde durch Aspiration versucht, einen Teil der Flüssigkeit wieder abzusaugen, was natürlich nicht gelingen konnte. Es wurden wegen möglicher Überpressung infektiösen Kanalinhalts in den periapikalen Raum ein Antibiotikum und physikalische Therapie verordnet. Außerdem erfolgte eine ausführliche Aufklärung und Dokumentation (Forensik). 

 

Was war das Ergebnis?

Am nächsten Tag war die gesamte rechte Gesichtshälfte einschließlich des Halses total verschwollen, die Haut war straff gespannt. Erst nach 14 Tagen sah die Patientin wieder annähernd so aus wie früher. Auf der zuvor angeschwollenen Seite ist jetzt, drei Monate später, die Nasolabialfurche stark vertieft (Überdehnung des Gewebes)? Andererseits konnte selbst bei ausgeprägten Abszessen dieses Phänomen nicht beobachtet werden.) 

 

Was waren die Gründe für den Fehler?

Ursächlich war vor allem die mangelnde Beobachtung der Patientin. Statt während des Spülens auch mal die Augen der Patientin anzusehen, konzentrierte ich mich nur auf den Zahn. Die Patientin ist nicht wehleidig, sie dachte – ich habe später nachgefragt –, es müsse so sein. Ich bin froh, dass ich kein NaOCl benutze, dann wären die Komplikationen langfristig wesentlich schlimmer gewesen.  

 

Was unternehmen Sie, damit das Ereignis nicht mehr eintritt?

Sowohl ich als auch die assistierende Helferin achten während des Spülens auf das Gesicht, um Schmerzsensationen sofort erkennen zu können (Abbruch des Spülens, dadurch weniger Spüllösung in der periapikalen Region). Ansonsten spüle ich im Wechsel mit dreiprozentiger H²O²-Lösung und Chlorhexidin und desinfiziere mit CHKM.  

 

Fragen an die Kollegen: 

 

  • Kann die deutlich vertiefte Nasolabialfurche Folge der oben genannten Überpressung von H²O²-Lösung sein?
  • Gibt es physiotherapeutische Möglichkeiten, um das geschilderte Aussehen zu verbessern?

 

Hinweis

Haben auch Sie einen Fehler gemacht – und einen Weg gefunden, ihn zukünftig zu vermeiden? Dann mailen Sie die Redaktion an: mareck@iww.de! Alternativ können Sie unsere Postanschrift oder Faxnummer dem Impressum auf der letzten Seite entnehmen. Die Veröffentlichung erfolgt selbstverständlich anonymisiert. 

Quelle: Ausgabe 03 / 2006 | Seite 17 | ID 94982