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·Fachbeitrag ·Leserforum

Privatliquidation: Sie fragen - wir antworten!

| In diesem Beitrag beantwortet die PA-Redaktion wie gewohnt einige Fragen unserer Leser von allgemeinem Interesse. In diesem Beitrag: - Analogabrechnung des HPV-Tests? Private Versicherung fordert die Zusendung der Patientenakte, darf ich das? - Erneuerungsbedürftige Hybridbrücke: Alles korrekt? - Weichbleibende Unterfütterung beim GKV-Patienten - Zuzahlung für GKV-Patienten bei Wurzelkanalbehandlungen? |

Analogabrechnung des HPV-Tests?

Frage: „Wir führen seit dem letzten Jahr während der Prophylaxe-Sitzung den HPV-Test durch, den wir analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnen. Dafür haben wir die GOZ-Nr. 4133a geschaffen. Bislang gab es von privaten Krankenversicherungen bzw. Beihilfen keine Probleme bei der Erstattung, die an uns herangetragen wurden. Jetzt bekamen wir folgende Anfrage einer Patientin der Continentalen Krankenversicherung: ‚Sie berechnen Facharztleistungen aus der Gebührenordnung für Ärzte - hier GOÄ-Ziffern 4780, 4785 aus dem Abschnitt M der GOÄ. Gemäß § 6 Abs. 2 GOZ ist dieser Abschnitt der GOÄ für den Zahnarzt nicht geöffnet. Eine Analogberechnung ist nicht möglich. Die Leistung gehört nicht zum Tätigkeitsfeld des Zahnarztes und ist daher nicht berechnungsfähig.‘ Was können wir tun?“

 

Antwort: Die Beanstandung der Versicherung ist nicht ganz nachvollziehbar. Momentan existiert noch keine Rechtsprechung zur Berechnung eines HPV-Tests. Bei Abstrichnahme und Auswertung des Tests in der Praxis ist eine Analogabrechnung nachvollziehbar. Erfolgt der Abstrich in der Praxis und die Auswertung in der Pathologie, ist hierfür die GOÄ-Nr. 298 sowie die Rechnung des Labors als Auslagenersatz anzusetzen. Die Continentale reklamiert hier, dass eine GOÄ-Leistung zur Analogabrechnung herangezogen wird. Sie meint, der Zahnarzt hätte keine Zugriffsberechtigung auf diesen Bereich der GOÄ. Das ist nicht richtig. Laut Ihren Angaben haben Sie die GOZ-Nr. 4133 für die Analogabrechnung verwendet. Sie haben also gar nicht auf die GOÄ zugegriffen. Die GOZ-Nr. 4133 stellt eine gültige GOZ-Ziffer dar. Eine Analogabrechnung nach dieser Ziffer ist daher per se nicht zu beanstanden.

Private Versicherung fordert die Zusendung der Patientenakte - darf ich das?

FRAGE: „Die DEBEKA möchte gern bei einem unserer Patienten die Leistungspflicht im Hinblick auf § 19 des Versicherungsvertragsgesetzes prüfen. Unter anderem wird hierzu eine Kopie der Patientenakte seit 01.01.2015 angefordert. Ein Beratungszahnarzt wurde uns nicht genannt. Darf ich die Patientenakte in Kopie hinschicken? Sollte ich das tun? Welchen Zweck verfolgt die Versicherung damit? Eine Schweigepflichtentbindung liegt uns vor.“

 

DAZU DIE ANTWORT VON RECHTSANWäLTIN DORIS MüCKE: „Ich rate ab, auf unsubstanzierte Prüfungsverlangen einer Versicherung eine Kopie der Behandlungsdokumentation herauszuschicken. Wenn die Versicherung nicht konkret darlegt, was sie abklären möchte und warum sie hierzu die Patientenakte benötigt, handelt es sich um eine unzulässige Ausforschung. Erst wenn die Fragen der Versicherung nicht anders geklärt werden können als durch Einsicht in die Patientenakte, wäre u. U. eine Einsichtnahme gerechtfertigt. Zu dieser Problematik verweise ich auf das in PA Nr. 07/2016 besprochene Urteil des Landgerichts Düsseldorf vom 02.05.20166 (Az. 9 O 236/11). Die Versicherung sollte aufgefordert werden, darzulegen, welche konkreten Fragen sie hat, damit diese durch Auskunftserteilung geklärt werden können.

 

Wenn die Versicherung auf § 19 VVG verweist (was sie offensichtlich schon getan hat), will sie sicherlich anhand der Karteikarte prüfen, wann der Zahnarzt erstmals den Befund erhoben hat, der die medizinische Notwendigkeit der Behandlung begründet, bzw. wann er erstmals die Behandlung angeraten hat. Wenn dies vor dem Zeitpunkt des Abschlusses des Versicherungsvertrags liegt oder in eine ggf. bestehende Wartezeit fällt, besteht für die Behandlung möglicherweise kein Versicherungsschutz.

Erneuerungsbedürftige Hybridbrücke: Alles korrekt?

Frage: „Die vorhandene Hybridbrücke regio 44-31 ist erneuerungsbedürftig. Zahn 41 ist nicht erhaltungswürdig und wird extrahiert. Es wird nur die Zirkonbrücke erneuert und adhäsiv befestigt. Sind die Eintragungen korrekt? Welcher Festzuschuss wird gewährt und welche Honorarleistungen sind berechenbar?“

 

Der Befundplan

Hier liegt eine andersartige Versorgung vor.

 

Festzuschuss

1 x 2.1, 1 x 2.5, 5 x 2.7

Anlage zum BEMA-HKP (Teil 2)

Ggf. 1 x 0050/0060, 1 x 4040, 3 x 5120, 2 x 5140, 1 x 5170, 1 x 5010, 2 x 5000, 2 x 5070, 3 x 2197

Privater Heil- und Kostenplan

Ggf. 0040 und 8000er

 

Antwort: Die Eintragungen im Befundschema sind korrekt. Da die Implantataufbauten nicht erneuert werden, findet kein Auswechseln von Sekundärteilen nach GOZ-Nr. 9050 statt. Bei einer nichtidentischen Erneuerung ist die Versorgung als Erstversorgung einzustufen. Die Therapieplanung sieht eine festsitzende Hybridbrücke vor. Der Befund „sw“ ist - wenn in der Therapiezeile eine festsitzende Brücke geplant wird - bei der Befundung als natürlicher Zahn zu bewerten. Laut der Festzuschuss-Richtlinie A1 werden bei Erneuerungen und Erweiterungen von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen bereits vorhandene Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt. Wegen dieser Besonderheit wird das Implantat regio 44 und 31 als natürlicher Zahn gewertet, da die Brücke sowohl erneuert als auch erweitert wird. Beide Voraussetzungen müssen bei einer Hybridbrücke (zahn- und implantatgetragen) erfüllt sein, damit hier die Befunde 2.1 und 2.5 gewährt werden.

Weichbleibende Unterfütterung beim GKV-Patienten

Frage: „Wie berechne ich weichbleibende Unterfütterungen bei GKV-Patienten?“

 

Antwort: Hier ist zu unterscheiden, ob es sich um direkte oder indirekte Unterfütterungen handelt. Ob Weichkunststoff verwendet wird oder nicht, ist nicht entscheidend. Direkte Teilunterfütterungen stellen eine Regelversorgung dar und werden mit der BEMA-Nr. 100c berechnet. Der Patient erhält den Festzuschuss 6.6. Für direkte vollständige Unterfütterungen erhält der Patient keinen Festzuschuss, da sie nicht mehr dem Stand der zahnmedizinischen Erkenntnissen entsprechen. Die Berechnung erfolgt auf Basis der GOZ.

Zuzahlung für GKV-Patienten bei Wurzelkanalbehandlungen?

Frage: „Sind bei gesetzlich versicherten Patienten Zuzahlungen bei Wurzelkanalbehandlungen erlaubt? Eine zeitintensive Wurzelkanalbehandlung mit zusätzlichen Leistungen, ist wohl kaum mit den Leistungen abgegolten, die der BEMA zu bieten hat. Welche Möglichkeiten haben wir?“

 

ANTWORT: Generell existiert ein Zuzahlungsverbot bei GKV-Patienten. Die Leistungen, die im BEMA enthalten sind, müssen auch dementsprechend nach BEMA berechnet werden. Da einige Behandlungen einfacher und kürzer sind und andere wiederum schwieriger und langwieriger, ergibt sich daraus eine „gesunde Mischung“. Kommen allerdings Leistungen hinzu, die nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten sind, können diese zusätzlich nach GOZ berechnet werden. Hierbei ist vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKZV zu treffen. Das gilt beispielsweise für die nachfolgend aufgeführten GOZ-Ziffern:

 

  • Beispiele für nach der GOZ zu berechnende Leistungen
Leistungsbeschreibung
GOZ-Nr.
Anzahl

Elektronische Längenbestimmung

2400

1 x je Kanal

Zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden

2420

1 x je Kanal

Medikamentöse Einlage (öfter als 3 x über die GKV)

2430

1 x je Zahn

 

Eine zusätzliche Berechnung der Zuschläge für das OP-Mikroskop (GOZ-Nr. 0110) oder Laser (GOZ-Nr. 0120) kommt nur infrage, wenn bei der Wurzelkanalbehandlung eine jeweils zuschlagsberechtigte Ziffer nach der GOZ herangezogen wird. Das ist hier allerdings nur der Fall, wenn die gesamte Wurzelkanalbehandlung nicht den GKV-Richtlinien entspricht und somit alle Leistungen nach GOZ der berechnet werden. Werden also nur Leistungen, die in der obigen Tabelle aufgeführt sind, zusätzlich mit dem Patienten vereinbart, kann hier kein Zuschlag nach Nrn. 0110 oder 0120 abgerechnet werden.

Quelle: Ausgabe 02 / 2017 | Seite 16 | ID 44460497