23.02.2022 · Behandlungsdokumentation

Nachträgliche Dokumentation in der Patientenakte

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von Angelika Schreiber, Hockenheim

| Das Patientenrechtegesetz wurde unter den Paragrafen 630a bis 630h im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) verankert und ist seit 2013 in Kraft. Es stärkt die Rechte des Patienten und beinhaltet unter anderem die umfassende Aufklärung und Information des Patienten, die Anforderungen an die Dokumentation und das Recht des Patienten auf Einsicht in die Patientenakte (Details in PA 01/2019, Seite 5 ). In diesem Beitrag soll vorrangig der Aspekt der zeitnahen Dokumentation und deren Änderung betrachtet werden. |

Dokumentation der Behandlung

Die Anforderungen an die Dokumentation der Behandlung sind im § 630f BGB verankert.

•  § 630f BGB

• 1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

• 2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

• 3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.