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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Kann die Beihilfe nach dem Ende der Behandlung einen Funktionsstatus verlangen?

| Immer wieder erhält die Redaktion von „Privatliquidation aktuell“ - PA - Anfragen wegen des Erstattungsverhaltens der Beihilfe, die nach dem Ende der Behandlung die Dokumentation der klinischen Funktionsanalyse (Funktionsstatus) nach GOZ-Nr. 8000 verlangt. Wie kann die Praxis reagieren? |

Welche Leistungen enthält der Funktionsstatus?

Der Funktionsstatus nach der GOZ-Nr. 8000 (Klinische Funktionsanalyse einschließlich Dokumentation) enthält die sogenannte klinische Funktionsanalyse. Diese soll zur Überprüfung des funktionellen Zustandes und des Zusammenwirkens von Zähnen, Kiefergelenken und (Kau-)Muskulatur sowie zur Ermittlung von Fehlfunktionen im craniomandibulären System (Fehlfunktion der Unterkiefermobilität durch Zahn-, Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen) erhoben werden.

 

Die Diagnose erfolgt primär durch Inspektion, Palpation und Auskultation, woraus sich Rückschlüsse auf den Zustand des Kauorgans ergeben und gegebenenfalls unter Zuhilfenahme einer instrumentellen Funktionsanalyse entsprechende Therapiemaßnahmen eingeleitet werden.

 

Die Leistung ist einmal je - erneut - notwendiger Befunderhebung abrechenbar. Somit kann eine mehrfache Notwendigkeit im Verlauf einer funktionsdiagnostischen Behandlung anfallen - zum Beispiel bei einer Änderung des Krankheitsbildes, Kontrollbefunden, Therapieumstellung, Zwischenbefunde - und somit auch als Abschlussbefund nach Durchführung der Funktionsanalyse. Für diese verpflichtende Dokumentation können der klinische Funktionsstatus der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) oder inhaltlich vergleichbare Formulare verwendet werden.

Nr. 8000 keine Voraussetzung für Abrechnung der Nrn. 8010 ff.

Die Befunderhebung nach der Nr. 8000 ist allerdings keine Voraussetzung für die Erbringung und Abrechnung der weiteren Leistungen nach Nrn. 8010 ff., auch wenn dies von einigen Kostenerstattern - vor allem von Beihilfestellen - behauptet wird. So kommt es immer wieder vor, dass die Leistungen nach den Nrn. 8010 ff. von manchen Beihilfestellen erst dann erstattet werden, wenn ihnen die Aufzeichnungen der Befunderhebung vorliegen.

 

Weiterhin ist die Herausgabe der Aufzeichnungen der Befunderhebung an den Kostenerstatter nicht ohne Weiteres möglich. Dies erfordert eine aktuelle Schweigepflichtsentbindung des Patienten. Für eine eventuelle Zusendung der Unterlagen an die Versicherung, kann der Behandler die dafür entstandenen Kosten gemäß § 612 BGB in Rechnung stellen.

Wann sind FAL/FTL-Leistungen beihilfefähig?

Die Beihilfe erstattet funktionsanalytische Maßnahmen nach der Beihilfeverordnung, in der es heißt:

 

Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind nur beihilfefähig bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen:

  • Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen

  • Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung

  • Behandlungen mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach den Nrn. 7010 und 7020 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte

  • umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Operationen oder

  • umfangreiche Gebiss-Sanierungen. Diese liegen vor, wenn in einem Kiefer mindestens acht Seitenzähne mit Zahnersatz, Kronen oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichgestellt werden und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist.

Der Befund nach Abs. 3 ist mit einem geeigneten Formblatt nach Nr. 8000 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte zu belegen.

GOZ-Bestimmungen und Beihilfeverordnung: Widerspruch zwischen Berechnungsfähigkeit und Erstattungsmodalitäten

Für die Erstattung durch Beihilfestellen müssen eine oder mehrere der oben aufgeführten Indikationen vorliegen. Die GOZ enthält diese Ausführungen nicht. Es gibt hier also einen Widerspruch zwischen Berechnungsfähigkeit (GOZ) und Erstattungsmodalitäten der Beihilfestellen.

 

PRAXISHINWEIS | Überarbeitete Formulare und Dokumente für die Funktionsdiagnostik finden Sie auf den Internetseiten der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (www.dgfdt.de). Das Formular für den klinischen Funktionsstatus beispielsweise finden sie in der Rubrik „Untersuchungsbögen“.

 

Quelle: Ausgabe 01 / 2013 | Seite 13 | ID 36844890