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03.02.2010 |FAL/FTL

Abrechnung von funktionsanalytischen und -therapeutischen Maßnahmen (Teil 1)

Die Berechnungsmöglichkeiten von funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen sind vielfältig und komplex. In der täglichen Abrechnungspraxis sollte diese Abrechnungsmaterie beherrscht werden, um entsprechende Maßnahmen korrekt und vor allem vollständig abzurechnen. Daher erläutern wir Ihnen in einem mehrteiligen Beitrag detailliert die Gebührenpositionen einschließlich dazu ergangener wichtiger Urteile. Zusätzlich erhalten Sie verschiedene Musterschreiben. Dieser erste Teil der Beitragsreihe befasst sich mit der GOZ-Nr. 800. 

Allgemeines

Die Funktionsanalyse dient einerseits zur exakten Festlegung der individuellen Kieferbewegungen, aber auch als Screening vor einer Zahnersatz-, Parodontal- oder KFO-Behandlung. Dabei wird zwischen der klinischen Funktionsanalyse und der instrumentellen Bewegungsanalyse unterschieden.  

 

Die klinische Funktionsanalyse soll zur Überprüfung des funktionellen Zustands und des Zusammenwirkens von Zähnen, Kiefergelenken und (Kau-)Muskulatur sowie zur Ermittlung von Fehlfunktionen im kraniomandibulären System (Fehlfunktion der Unterkiefermobilität durch Zahn-, Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen) erhoben werden. Die klinische Funktionsanalyse ist Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 800. Dabei erfolgt die Diagnose primär durch Inspektion, Palpation und Auskultation, woraus sich Rückschlüsse auf den Zustand des Kauorgans ergeben und gegebenenfalls unter Zuhilfenahme einer instrumentellen Funktionsanalyse entsprechende Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Die erhobenen Befunde sind dann in ein „anerkanntes“ Formblatt einzutragen. 

 

Die instrumentelle Bewegungsanalyse ist Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 801 bis 809 und dient sowohl der Diagnostik als auch der Therapie, wobei die eigentliche Untersuchung in einem individuell eingestellten Artikulator stattfindet. Dabei handelt es sich um ein Verfahren, das den Funktionszustand des Kausystems bzw. des stomatognathen Systems messtechnisch erfasst und analysiert (dynamische Aufzeichnung der UK-Bewegungen und deren diagnostische Interpretation). 

 

Die exakte Reproduktion der dynamischen Okklusion ist mit diesem Verfahren aufwändig und schwierig. Allerdings kann die Reproduktion der dynamischen Okklusion zusammen mit einer klinischen Funktionsanalyse Rückschlüsse auf den Funktionszustand von Kiefergelenken und -muskulaturen geben. Bei Restaurationen von einzelnen Zähnen oder kleineren Zahngruppen wird ein derartiger Einsatz von Kostenerstattern leider oft als zu aufwändig angesehen. Für die Aufzeichnung von Bewegungsspuren des Unterkiefers bzw. des Kiefergelenks (Kondylen, Achsiographie bzw. Axiographie) werden neben graphisch-mechanischen Registrierverfahren neuerdings vor allem elektromechanische, optoelektronische, Ultraschall- und magnetische Messsysteme verwendet. 

GOZ-Nr. 800: Befunderhebung des stomatognathen Systems nach vorgeschriebenem Formblatt

Die Position GOZ-Nr. 800 umfasst zunächst folgende Maßnahmen: 

 

  • prophylaktische, prothetische, parodontologische und okklusale Befunderhebungen
  • funktionsdiagnostische Auswertungen von Röntgenaufnahmen des Schädels und der Halswirbelsäule
  • klinische Reaktionstests (zum Beispiel Resilienztest, Provokationstest)

 

Die Leistung ist abrechenbar einmal je (erneut) notwendiger Befunderhebung. Somit kann die Position im Verlauf einer funktionsdiagnostischen Behandlung mehrfach anfallen, wie zum Beispiel bei Änderung des Krankheitsbildes, als Kontrollbefund, bei Therapieumstellung, als Zwischenbefunde und somit auch als Abschlussbefund nach Durchführung der Funktionsanalyse. 

 

Die Leistung ist nicht berechnungsfähig: 

 

  • neben der GOZ-Nr. 001 (Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes) in der selben Sitzung
  • ohne Formblatt bzw. ohne Dokumentation

 

Spezielle Abrechnungshinweise

In der Leistungsbeschreibung wird nur die Nebeneinanderberechnung der GOZ-Nr. 001 neben der GOZ-Nr. 800 ausgeschlossen. Dies gilt allerdings nicht für andere Untersuchungen. Somit kann beispielsweise neben der Befunderhebung des stomatognathen Systems die Untersuchung nach GOÄ-Nr. 6 (Vollständige körperliche Untersuchung) oder auch die Untersuchung nach GOÄ-Nr. 5 (Symptombezogene Untersuchung) erfolgen und abgerechnet werden. 

 

Das in der Leistungsbeschreibung erwähnte „vorgeschriebene Formblatt“ gibt es nicht. Auch ist die Befunderhebung nach GOZ-Nr. 800 keine Voraussetzung für den Ansatz der GOZ-Nrn. 801 ff., wie es einige Kostenträger immer wieder behaupteten und daher Leistungen nach den GOZ-Nrn. 801 ff. erst erstatten, wenn dem Kostenträger Aufzeichnungen der Befunderhebung vorliegen. Das Landgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 19. November 1998 (Az: 6 S 48/98) eindeutig klargestellt, dass Leistungen nach den GOZ-Nrn. 801 ff. auch ohne Befunderhebung nach GOZ-Nr. 800 berechnet werden können. Und auch die Bundeszahnärztekammer führt in einer Stellungnahme aus dem Jahr 2004 aus: 

 

„Aus gebührenrechtlicher Sicht (§ 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ) ist der Zahnarzt berechtigt, die GOZ-Nrn. 801 ff. zu berechnen, ohne das nicht notwendige Formblatt nach GOZ-Nr. 800 zu erstellen.“ 

 

Zusammenfassend gilt für die Praxis also Folgendes: 

 

1. Die GOZ verlangt an keiner Stelle, dass vor der klinischen Funktionsanalyse eine Befunderhebung nach GOZ-Nr. 800 erfolgt sein muss.
2. Verlangt der Kostenerstatter dennoch die Vorlage eines Funktionsstatus und ist dieser medizinisch nicht notwendig, handelt es sich um eine Leistung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ (Leistung auf Verlangen), die als solche auf der Liquidation ausgewiesen werden muss.

 

3. Die Herausgabe der Aufzeichnungen über die Befunderhebung an den Kostenerstatter erfordert eine aktuelle Schweigepflichtsentbindung des Patienten. Für eine eventuelle Zusendung der Unterlagen an die Versicherung kann der Behandler die dafür entstandenen Kosten gemäß § 612 BGB in Rechnung stellen.

 

Entsprechende Musterschreiben zur Problematik finden Sie auch in unserem Online-Service. 

 

Umstände, die eine Erhöhung des Faktors rechtfertigen können

Die GOZ-Nr. 800 erbringt bei Anwendung des 2,3-fachen Steigerungsfaktors ein Honorar von 64,67 Euro. In der Regel sind für die Gesamtbefunderhebung allerdings mehrere Befunde erforderlich, so dass die Vergütung kaum wirtschaftlich ist. Dennoch gilt, dass allein die (Un-)Wirtschaftlichkeit kein Grund zur Anhebung des Faktors im Sinne des § 5 Abs. 2 GOZ ist. Zur Faktoranhebung berechtigen vielmehr folgende Umstände: 

 

  • extremer Zeitaufwand und erhebliche Schwierigkeit bei der gleichzeitigen Beurteilung und Berücksichtigung von Fremdbefunden bzw. -aufnahmen in der Diagnostik und Therapie

 

  • äußerst erschwerte Umstände und damit einhergehender zusätzlicher Zeitaufwand wegen Vorliegens zusätzlicher Allgemeinerkrankung

 

  • Schwere des Krankheitsfalles aufgrund einer komplizierten Diagnose und daraus resultierender Schwierigkeit bei der Differentialtherapie

 

Die GOZ-Nr. 800 in der Beihilfe

Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für funktionsanalytische Maßnahmen ist die Vorlage des erhobenen Befundes nach der GOZ-Nr. 800.  

 

Darüber hinaus sind Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach dem Abschnitt J des Leistungsverzeichnisses (Nrn. 800 bis 810) der GOZ nur bei Vorliegen folgender Indikationen beihilfefähig: 

 

  • Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen (Myoarthropathien),
  • Zahnbetterkrankungen (Parodontopathien),
  • umfangreiche Gebisssanierung, das heißt wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig sind und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist,
  • umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen.

Schnellübersicht über weitere Leistungen, die im Zusammenhang mit der GOZ-Nr. 800 anfallen können

Folgende weitere Leistungen können im Zusammenhang mit der GOZ-Nr. 800 anfallen, wobei die genannten Besonderheiten zu beachten sind: 

 

Röntgenleistungen

nur bis zum 2,5-fachen Satz ansetzbar 

Schwellenwert liegt bei Faktor 1,8 (darüber hinaus ist Begründung nötig) 

einschließlich Materialkosten, Dokumentation 

GOÄ-Nr. 5004 Panoramaschichtaufnahme (OPG) 

GOÄ-Nr. 5090 Schädel-Übersicht, in zwei Ebenen (FRS) 

GOÄ-Nr. 5095 Schädelteile in Spezialprojektionen 

GOÄ-Nr. 5370 Computergestützte Tomographie im Kopfbereich 

GOÄ-Nr. 3: Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung

einmal je Behandlungsfall 

als einzige Leistung 

nur im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach den GOZ-Nrn. 001, 400, 800 oder 801 bzw. GOÄ-Nrn. 5, 6, 7, 8 

auch mittels Fernsprecher 

mehr als einmal im Behandlungsfall besondere Begründung und Uhrzeitangabe auf der Rechnung erforderlich 

Dauer mindestens 10 Minuten 

GOZ-Nr. 002: Aufstellung eines schriftlichen Heil- und Kostenplanes

einmal je Heil- und Kostenplan, auf Anforderung  

für alle Leistungen der GOÄ und GOZ (außer Teil F der GOZ) 

wird von der Beihilfe in der Regel nicht erstattet 

enthaltene Steigerungssätze können geändert werden, wenn sich die Notwendigkeit hierzu aus dem Behandlungsablauf ergibt 

Kosten für zahntechnische Leistungen sind im Voraus zu veranschlagen 

wesentliche Änderungen sind dem Zahlungspflichtigen mitzuteilen 

die einzelnen notwendigen Materialkosten sind zu veranschlagen 

in der Regel keine Begründungspflicht für Leistungen, bei denen der 2,3-fache Satz überschritten wird 

ggf. auch neben GOZ-Nr. 003 

GOZ-Nr. 005: Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell

GOZ-Nr. 006: Abformung beider Kiefer für Situationsmodelle

einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung durch den Zahnarzt 

zuzüglich Abformmaterialien gemäß § 4 Abs. 3 GOZ und Laborkosten 

nicht für reine Arbeitsmodelle oder Dokumentationsmodelle 

GOZ-Nr. 005

einmal je notwendige Abformung eines Kiefers, auch Teilabformung 

zweimal für Abformung des OK und UK ohne Bissfixierung 

auch für Abformung des Gegenkiefers als Planungsmodell 

GOZ-Nr. 006

einmal je notwendige Abformung beider Kiefer 

einschließlich einfache Bissfixierung (Wachs-, Quetschbiss) 

GOZ-Nr. 517: Anatomische Abformung des Kiefers mit individuellem Löffel

einmal je Abformung, je Kiefer 

ggf. wiederholbar 

auch bei Abformung mit individualisiertem Löffel (zuzüglich zahntechnischer Leistungen für das Individualisieren eines Löffels) 

bei ungünstigem Zahnbogen und ungünstigen Kieferformen 

bei tief ansetzenden Bändern 

bei spezieller Abformung zur Remontage (Repositions- und Überabformungen zur Reproduktion am Modell) oder für Versorgungen mit hoher Anforderung an eine Präzision 

wenn der konfektionelle Löffel nicht ausreicht 

anschließend auch GOZ-Nrn. 518, 519 (Funktionsabformung) möglich 

GOZ-Nr. 602: Anwendung von Methoden zur Untersuchung des Gesichtsschädels

zeichnerische Auswertung von Röntgenaufnahmen des Schädels (Wachstumsanalysen) 

für Schädel-Übersichtsaufnahmen mit methodischer Ausmessung (um Aussagen über das Ausmaß skelettaler und dentaler Anomalien zu erhalten) 

einmal je vollständiger Methode 

GOZ-Nr. 619: Beratendes und belehrendes Gespräch mit Anweisungen zur Beseitigung von schädlichen Funktionen und Dysfunktionen

einmal je Sitzung 

nicht neben GOZ-Nrn. 613 bis 608, 001 

Der zweite Teil des Beitrages in der nächsten Ausgabe befasst sich dann mit der GOZ-Nr. 801. 

 

Quelle: Ausgabe 02 / 2010 | Seite 11 | ID 133325