Praxiswissen auf den Punkt gebracht.
logo
  • Meine Produkte
    Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen.
Menu Menu
MyIww MyIww
  • ·Kostenerstattung

    Implantatversorgung im Kosovo wird nicht erstattet

    Bild:©Garo - stock.adobe.com

    von RA, FA MedR Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Hamburg, rechtsanwalt-schinnenburg.de

    | Immer wieder kommt es vor, dass sich Patienten im Ausland behandeln lassen und dann bei ihrer deutschen Krankenkasse die Erstattung der entstehenden Kosten verlangen. Ob ein Anspruch besteht, hängt u. a. davon ab, ob die Behandlung in der EU durchgeführt wurde oder nicht. |

     

    Hintergrund

    Recht einfach ist es, wenn die Behandlung in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU), einem Vertragsstaat über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz in Anspruch genommen wird. In solchen Fällen gewährt § 13 Abs. 4 SGB V einen Anspruch auf Kostenerstattung. Allerdings ist dieser auf die Höhe der Vergütung begrenzt, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung in Deutschland zu tragen hätte. Außerdem wird ein Verwaltungskostenabschlag in Höhe von bis zu 5 % einbehalten. Zur Vereinfachung soll auf Ausnahmen hier nicht eingegangen werden. Bei Behandlungen außerhalb dieser Länder gilt ein strenger Maßstab: Abgesehen von dem wohl sehr selten eintretenden Fall des § 18 SGB V (Die Leistung kann nur außerhalb von EU und EWR erbracht werden) kommt eine Kostenerstattung grundsätzlich nur in Betracht, wenn die Krankenkasse der Verlegung des Aufenthaltsorts aus Deutschland vorher zugestimmt hat oder wenn die Behandlung sofort durchzuführen war. Für letzteren Fall erforderlich ist eine dringende medizinische Bedarfslage, die keinen zeitlichen Aufschub duldet, weil ansonsten erhebliche gesundheitliche Nachteile oder Gefahren für den Versicherten drohen.

     

    Der aktuelle Fall

    Das Sozialgericht Detmold (SG) hatte nun über einen Fall zu entscheiden, bei dem sich ein Patient im Kosovo implantatgetragenen Zahnersatz eingliedern ließ und die Kosten von seiner deutschen Krankenkasse erstattet haben wollte (Az. S 33 KR 1348/20). Das SG kam zu dem Ergebnis, dass kein Kostenerstattungsanspruch besteht, weil die Republik Kosovo weder zur EU noch zum EWR gehört. Auch musste die Behandlung nicht sofort durchgeführt werden, sodass sie innerhalb von Deutschland in Anspruch genommen werden konnte. Das SG setzte sich intensiv mit der Frage der Dringlichkeit auseinander, da der Patient diese mit Schmerzen und seiner Diabetes-Krankheit begründete. Die Dringlichkeit scheiterte schon daran, dass sich die Behandlung im Kosovo länger hinzog und der Patient also nach einer ersten Schmerzbehandlung im Kosovo nach Deutschland zurückkehren konnte und die eigentliche Versorgung hier erfolgt wäre. Und während dieser Zeit konnte sich der Patient offenbar auch ohne Prothesen diabetesgerecht ernähren. Gegen starke Schmerzen sprach, dass die Klinik im Kosovo keine Schmerzmittel verordnete.

     

    FAZIT | Rechtlich gesehen musste das SG so urteilen. Die Kasse hätte jedoch gegenüber einer Behandlung in Deutschland Geld gespart: Für die implantatgetragene Versorgung hat die Klinik im Kosovo nur 800 Euro berechnet …

     
    Quelle: Ausgabe 05 / 2022 | Seite 18 | ID 48088412