05.11.2014 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Berechenbarkeit der GOZ-Nr. 2197 zusätzlich neben Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120: Musterschreiben

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

| Die Berechnung der GOZ-Nr. 2197 als zusätzliche Maßnahme bei Kompositrestaurationen nach den GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 stellt einen der häufigsten Streitpunkte bei der Privatliquidation nach der GOZ 2012 dar. Daher werden in diesem Beitrag anhand eines Musterschreibens die Argumente für diese Berechnung aufgezeigt. |

Die aktuelle Rechtslage und das Urteil des Amtsgerichts Bonn

Die privaten Krankenversicherungen (PKVen) vertreten den Standpunkt, bei Kompositrestaurationen nach den GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100, 2120 könne die GOZ-Nr. 2197 nicht berechnet werden, weil die Maßnahme und ihre Vergütung angeblich in den Nrn. 2060 ff. enthalten sei; insoweit finde § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ Anwendung. Diese Auffassung vertreten zum Beispiel auch die Bundeszahnärztekammer und der Kommentar Liebold/Raff/Wissing.

Die Auffassung der Bundeszahnärztekammer zum Anwendungsbereich der GOZ-Nr. 2197 durchaus gewichtig, wenn auch nicht verbindlich. es wird eingeräumt, dass es andere, mit guten Gründen vertretbare Auffassungen - wie zum Beispiel die der ZÄK Nordrhein - gibt, die von der Möglichkeit der Nebeneinanderberechnung ausgehen, da das Merkmal „in Adhäsivtechnik“ um den Klammerzusatz „Konditionieren“ ergänzt sei und daher angenommen werden könne, dass „in Adhäsivtechnik“ möglicherweise nur das Verfahren bis zum Befestigen erfasst, das Befestigen selbst aber nicht.

Diese Auffassung der LZK Nordrhein, die auch die LZK Baden-Württemberg in ihrer neuesten GOZ-Kommentierung teilt, wurde in jüngster Zeit durch ein Urteil des Amtsgerichts (AG) Bonn vom 28. Juli 2014 (Az. 116 C 148/13, Abruf-Nr. 142528 unter pa.iww.de) ausdrücklich bestätigt.

Das AG Bonn hat die Streitfrage - soweit ersichtlich - erstmals entschieden und die zusätzliche Berechnung der Nr. 2197 auch als Zuschlagsleistung zu den Nrn. 2060 ff. - dort Nr. 2120 - mit ausführlicher Begründung bestätigt. Danach sei die Leistung nach Nr. 2197 weder in der vom Urteil behandelten Nr. 2120 enthalten noch ein notwendiger Bestandteil dieser Position. Vielmehr stelle die adhäsive Befestigung nach der Nr. 2197 einen Mehraufwand dar, der mit einem Zuschlag neben jeder adhäsiv befestigungsfähigen Grundleistung gesondert abrechenbar und nicht in der Grundleistung enthalten ist. Die adhäsive Befestigung sei also eine Mehraufwandvergütung zu jeder tatsächlich vom Zahnarzt adhäsiv befestigten Grundleistung.

Tatsächlich nimmt die Nr. 2197 gebührentechnisch keine genaue Zuordnung des Zuschlages für bestimmte Grundleistungen vor oder schließt ihn neben bestimmten Grundleistungen aus, auch nicht bei Kompositrestaurationen nach Nrn. 2060 ff. Sowohl gebührentechnisch als auch vom zahnmedizinisch-technischen Arbeitsablauf her ist die Rechtsprechung konsequent.

Begründung zur Berechnung der GOZ-Nr. 2197: Textbaustein

Die folgenden Ausführungen können für die Begründung der Berechnung der Nr. 2197 bei Kompositrestaurationen nach den Nrn. 2060 ff. verwendet werden.

Berechnung der Zusatzleistung nach GOZ-Nr. 2197 bei Kompositrestaurationen in Adhäsivtechnik nach GOZ-Nrn. 2060 ff.

Die Leistung nach GOZ-Nr. 2197 ist weder in den GOZ-Nrn. 2060 ff. enthalten noch ein notwendiger Bestandteil der Leistung gemäß diesen Positionen, sondern stellt einen Mehraufwand und damit einen Zuschlag dar. Die Zuschlagsleistung ist bei tatsächlicher Erbringung neben jeder adhäsiv befestigungsfähigen Grundleistung gesondert abrechenbar (vergleiche Amtsgericht Bonn, Urteil vom 28. Juli 2014, Az. 116 C 148/13). Neben den zahnmedizinischen fachlichen-technischen Groünden sprechen die folgenden formalen, sich aus der Abfassung der Leistungsbeschreibungen bzw. Gebührenpositionen ergebenden Gründe für die Berechnung der Zuschlagposition GOZ-Nr. 2197 zusätzlich zu den Leistungen nach den GOZ-Nrn. 2060 ff.:

Die Aufzählung in der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 2197 ist nicht abschließend (..etc.“), sodass grundsätzlich auch andere adhäsive Befestigungsmaßnahmen nach dieser Nummer berechnet werden können.

Die Leistung nach der GOZ-Nr. 2197 enthält in Bezug auf die Leistungen nach den GOZ-Nrn. 2060 ff. keine Abgeltungsregelung und umgekehrt.

Bei der Leistung nach der GOZ-Nr. 2197 handelt es sich um eine Zusatzleistung und Zusatzvergütung, die per se nicht nach der Regelung des § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ beurteilt werden kann, da eine mit einer Vergütung bedachte Zusatzleistung für sich allein genommen keinen Sinn macht und immer zu einer anderen Leistung (Grundleistung) hinzukommt, das heißt gerade nicht in der Grundleistung enthalten ist.

Die GOZ-Nrn. 2060 ff. führen erläuternd zur Adhäsivtechnik in „()“ nur auf das „Konditionieren“ (retentive Oberflächenveränderung) als Voraussetzung für die anschließende adhäsive Befestigung ab, die von der GOZ-Nr. 2197 erfasst wird. In den Leistungen nach den GOZ-Nrn. 2060 ff. ist nur das „Konditionieren“ (spezielles Präparieren der Kavität in geeigneter Adhäsivtechnik) als Vorbereitungsleistung enthalten, die adhäsive Befestigung selbst aber nicht.

Die eigentliche, nach der GOZ-Nr. 2197 zu berechnende adhäsive Befestigung erfolgt mittels Rehydrieren, Silanisieren im Sinne eines Primen, Bonden und separatem Lichthärten (vergleiche das Urteil des Amtsgerichts Bonn vom 28. Juli 2014). Dieser Vorgang des adhäsiven Befestigens ist nicht als Leistungsbestandteil der Grundleistungen nach den GOZ-Nrn. 2060 ff. erfasst oder in diesen beschrieben. Lediglich andere Maßnahmen (Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, ggf. einschließlich der Verwendung von Inserts) werden in den jeweiligen Leistungsbeschreibungen als abgegolten aufgeführt, die adhäsive Befestigung dagegen nicht.

Schließlich spricht auch der Zeitaufwand der adhäsiven Befestigung eindeutig für die Zusatzvergütung nach der GOZ-Nr. 2197 zusätzlich zu den Leistungen GOZ-Nrn. 2060 ff., da die erforderliche Vergütungshöhe bei Kompositrestaurationen wegen der niedrigen Bewertung der Nrn. 2060 ff. ohne Zusatzvergütung nach der Nr. 2197 nicht hinreichend (angemessen) ist. Selbst § 4 Abs. 2 GOZ beinhaltet eine „Angemessenheits- bzw. Plausibilitätskontrolle dahingehend, ob die dort beschriebene abgegoltene „unselbständige“ Leistung in der Bewertung der sogenannten Hauptleistung berücksichtigt worden ist bzw. worden sein kann.

Weiterführender Hinweis