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Privatliquidation

Dentinadhäsive Mehrschichtrekonstruktionen: Argumente für die Analogabrechnung

Die Frage der analogen Berechenbarkeitdentinadhäsiver Mehrschichtrekonstruktionen gemäߧ 6 Abs. 2 GOZ nach den GOZ-Nrn. 215 ff. ist einregelmäßiger Streitpunkt bei der Erstattung dieserLeistungen durch private Krankenversicherungen. Die Versicherungenstellen nach wie vor häufig die analoge Berechenbarkeit dieserLeistungen in Abrede (siehe unter anderem „Privatliquidationaktuell“ Nr. 5/2002, S. 13; Nr. 3/2002, S. 5).

Tipp: Vor Behandlungsbeginn einen Abtretungsausschluss vereinbaren!

Gelegentlich behaupten die Privatversicherungensogar, es gebe einen Rückzahlungs-anspruch des Patienten gegen denZahnarzt. Zwecks Geltendmachung gegenüber dem Zahnarzt lassen siesich diesen angeblichen Anspruch abtreten. Solche Abtretungenkönnen vermieden werden, wenn der Zahnarzt mit dem Patienten vorBehandlungsbeginn schriftlich einen Abtretungsausschluss vereinbart.Ein derartiger Abtretungsausschluss könnte beispielsweise lauten:

    SämtlicheAnsprüche, die aus dem zwischen dem Zahnarzt und dem Patientengetroffenen Behandlungsvertrag resultieren, können – soweitsie nicht dem gesetzlichen Forderungsübergang unterliegen –von dem Patienten weder abgetreten noch verpfändet werden.

Ort und Datum Unterschrift des Zahnarztes Unterschrift des Patienten

Die Argumente der Privatversicherungen

Die Argumente, mit denen die privatenKrankenversicherungen der analogen Berechenbarkeit derdentinadhäsiven Mehrschichtrekonstruktionen widersprechen, sindregelmäßig folgende: Bei den dentinadhäsivenMehrschichtfrekonstruktionen handele es sich lediglich um dieWeiterentwicklung der bei Inkrafttreten der GOZ’87 bekanntenKompositfüllungen, das heißt um eine unselbstständigeLeistung bzw. Methode der Leistung „Füllung mit plastischemFüllungsmaterial“ im Sinne der GOZ-Nrn. 205 ff. Zwar sei derAufwand der dentinadhäsiven Kunststoff-Mehrschichtfüllungenim Vergleich zu den herkömmlichen, bereits bekanntenKompositfüllungen höher, dieser Mehraufwand könne jedochüber den Steigerungsfaktor unter Ausschöpfung desGebührenrahmens abgegolten werden. Zur Unterstützung berufensich die Versicherungen auf die vom Bundesgesundheitsministerium inihrem Sinne abgegebene Stellungnahme.

DGZMK und Hochschullehrer: Neues Verfahren, das nach 1987 entwickelt wurde

Wenn man die Rechtsprechung, die eine analogeAbrechnung verneint und auf eine Abrechnung nach den GOZ-Nrn. 205 ff.verweist, analysiert, ist festzustellen, dass diese Rechtsprechung inder Regel nicht auf einem fachmedizinischenSachverständigengutachten basiert, sondern allein auf Grundrichterlicher Rechtsauslegung erfolgte. In den Argumentationen folgendie Gerichte dann zumeist den Ausführungen der beklagtenVersicherungen. Den üblichen Argumenten der Versicherer, die vonden Gerichten gern übernommen werden, ist entgegenzuhalten, dasses sich nach der Stellungnahme der DGZMK und der DeutschenHochschullehrer bei den dentinadhäsivenMehrschichtrekonstruktionen um ein neueres Verfahren handelt, das nachInkrafttreten der GOZ’87 entwickelt wurde. Wer sonst als unteranderem die Deutschen Hochschullehrer können zutreffendbeurteilen, ob es sich bei einer zahnärztlichen Leistung um einenach 1987 auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelteselbstständige zahnärztliche Leistung handelt?

Das Bundesministerium für Gesundheit istdemgegenüber von der politischen Intention derKostenbeschränkung im Gesundheitswesen getragen und darüberhinaus nicht mit der erforderlichen fachlichen Beurteilungskompetenzausgestattet. Dies wird dadurch deutlich, dass in der Stellungnahme desBundesministeriums für Gesundheit, auf die die VersicherungenBezug nehmen, keine Unterscheidung zwischen derSchmelzadhäsiv-Technik und der neuen Dentinadhäsiv-Technik getroffen wird.

Auch der Kosten- und Zeitaufwand ist bei der Bewertung zu berücksichtigen

Des Weiteren ist zu beachten, dass nach dem Willendes Gesetzgebers nicht nur die Gleichartigkeit der Leistung, sondernauch der Kosten- und Zeitaufwand bei der Bewertung der„Gleichwertigkeit“ der Leistungen zu berücksichtigenist. Der Gebührenrahmen bei Zugrundelegung der GOZ-Nrn. 205 ff.ist entgegen der Annahme eines Teils der Rechtsprechung gerade nicht injedem Fall ausreichend, um die zeitaufwendigen dentin-adhäsivenMehrschichtrekonstruktionen anzufertigen. Hier haben die Gerichte einenSchluss gezogen, der unter fachlichen und tatsächlichen Gesichtspunkten nicht zutreffend ist. Dieser Aspekt ist daher bei gerichtlichen Auseinandersetzungen besonders deutlich aufzuzeigen.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 06/2002, Seite 3

Quelle: Ausgabe 06 / 2002 | Seite 3 | ID 104722