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Musterschreiben, Teil 9

Behauptung der Versicherung, die Material- und Laborkosten seien nach BEL zu erstatten

Für viele Zahnärzte ist die Erstattungvon Material- und Laborkosten durch private Versicherungen zumÄrgernis geworden. Grund: Immer mehr Versicherer sind dazuübergegangen, Rechnungen, in denen die Material- und Laborkostenauf Basis der Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) gebildetwurden, regelmäßig nicht zu akzeptieren und auf dieSätze des Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnisses (BEL) odereigener „Sachkostenlisten“ zu reduzieren. Damit eventuelleErstattungsprobleme den Patienten nicht völlig unvorbereitettreffen, sollte er vorab informiert werden. Außerdembenötigt er in der Regel Argumentationshilfen gegenüberseiner Versicherung. Wir haben daher das folgende Musterschreibenfür den Patienten ausgearbeitet, das beide Aspekteberücksichtigt und das Sie bei Bedarf verwenden können. Wieimmer können Sie sich den Text aus dem Internet herunterladen: www.iww.de/service/PA2000_1.html


Sehr geehrte/r Patient/in,

bei Ihnen ist eine prothetische Versorgung geplant, die wir bereits inEinzelheiten gemeinsam besprochen haben. Leider gibt es je nachKrankenversicherung in den letzten Jahren verstärkt Ärger mitder Erstattung der Material- und Laborkosten. Aus diesem Grund halteich es für unumgänglich, Ihnen die Hintergründe dieserProblematik zu erläutern.

Nach § 9 GOZ können neben den für die einzelnenzahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren als Auslagendie dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kostenfür zahntechnische Leistungen berechnet werden. Über dieFrage, wie die „angemessenen Kosten für zahnärztlicheLeistungen“ zu bestimmen sind, gibt es allerdings immer wiederStreit.

Schon seit vielen Jahren versuchen viele Krankenversicherungen, dieErstattung der Auslagen auf die Preise des BEL zu reduzieren. Das BEList die im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung geltendePreisliste. Die darin enthaltenen Preise sind auf der Grundlagefestgesetzt worden, dass der gesetzlich Krankenversicherte lediglichAnspruch auf eine ausreichende und zweckmäßigezahntechnische Mindestversorgung hat. Damit ist die BEL von ihremLeistungsumfang her auf eine Minimalversorgung ausgerichtet.

Einige private Krankenversicherer sind seit 1999 dazu übergangen,für die Erstattung von Material- und Laborkosten eigene, sogenannte „Sachkostenlisten“ oder „Verzeichnisseangemessener Leistungen“ herauszugeben, wobei sich dieseListen  qqq    häufig an der BEL orientieren.Als Sie Ihre private Krankenversicherung abgeschlossen haben, haben Siedies aber sicherlich nicht getan, um lediglich eine Minimalversorgung– sei es auf Basis der BEL oder auch von Sachkostenlisten –zu erhalten.

Die rechtliche Frage der Zulässigkeit solcher Sachkostenlistenbzw. die Heranziehung der BEL für privateVersicherungsverträge ist sehr umstritten. Es ist bereits seitInkrafttreten der GOZ 1988 keine Klärung erfolgt, ob das BELGrundlage für die Berechnung zahntechnischer Laborkosten im Rahmendes privaten Versicherungsvertrages sein kann. In den ergangenenUrteilen werden die privaten Krankenversicherungen überwiegenddazu verpflichtet, die im Einzelfall angemessene Aufwendung zuerstatten; bei der Beurteilung der Angemessenheit wird dann jeweils diekonkrete Art der zahntechnischen Ausführung berücksichtigt.

Eine einseitige Änderung der Vertragsbedingungen durch dieSachkostenlisten ist juristisch ebenso fragwürdig wie der Verweisauf die BEL-Listen, so dass Sie als Patient auch hier gute Chancenhaben, Ihre Ansprüche durchzusetzen. Selbst wenn einKrankenversicherungstarif die ausdrückliche Einschränkungbeinhalten würde, dass nur die „üblichen“ Kostenerstattet würden, so bedeutet dies in keinem Fall, dass diesgleichzusetzen wäre mit den Preisen, die für jedenKassenpatienten bezahlt werden. Die Behandlungsmaßnahme, fürdie Sie sich in unserem Beratungsgespräch entschieden haben, hatnichts mit einer „Kassenversorgung“ gemein, denn hierhandelt es sich um eine sehr hochwertige Arbeit, die nur mitäußerster Präzision und sehr hohem Arbeitsaufwandgefertigt werden kann

Dass es sich bei meinen Erklärungen keineswegs nur um meineInterpretation handelt, möchte ich Ihnen anhand vonunterschiedlichen Urteilen beweisen. Die nachfolgend aufgeführtenEntscheidungen stehen konträr zu den oben geschilderten Ansichtender privaten Krankenversicherungen und haben dieRechtmäßigkeit der Bundeseinheitlichen Benennungsliste(BEB), die sich bei der Berechnung am tatsächlichen Aufwandorientiert, bestätigt:

  • AG Dortmund vom 20. Februar 1996 (Az: 108 C 877/95 H);
  • OLG Düsseldorf vom 7. Mai 1996 (Az: 4 U 43/95);
  • LG Köln vom 22. Mai 1996 (Az: 25 O 242/93);
  • OLG Köln vom 30. September 1998 (Az: U 168/96);
  • LG Frankfurt vom 16. Juli 1998 (Az: 2/24 S 394/97);
  • AG Jever vom 26. April 1999 (Az: 5 C 347/98);
  • OLG Celle vom 10. Januar 2000 (Az: 1 U 100/98).

Diese Liste ließe sich noch ausdehnen. Sollten Sie wegen derErstattung der Material- und Laborkosten mit Ihrer Versicherung inStreit geraten, möchte ich Sie bitten, Ihre Versicherungaufzufordern, mindestens ebenso viele Urteile aus neuerer Zeitanzugeben, die eine andere Meinung bestätigen. Spätestenshier werden Sie erkennen, dass die Diskussion von der Versicherungpolemisch geführt wird.

Ich hoffe, dass ich Ihnen hiermit die schwierige Sachlage verdeutlichenkonnte. Gleichzeitig möchte ich Sie um Ihr Verständnisbitten, dass ich mich – trotz mündlicher Übereinkunft– auch noch schriftlich absichern möchte, um Streitigkeitennach der Rechnungsstellung zu vermeiden.


Bitte überdenken Sie nochmals in Ruhe die besprochene Therapie,damit wir dann mit der Behandlung, die ganz Ihren Wünschenentsprechen soll, beginnen können. Die geschätztenLaborkosten werden vom zahntechnischen Labor/Eigenlabor nachanfallendem Zeit- und Arbeitsaufwand kalkuliert und weichen von denBEL-Preisen bzw. Preisen etwaiger Sachkostenlisten ab.

                                                                           Mit freundlichen Grüßen

Nachfolgend ein Vorschlag für die schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten:

Vereinbarung

Die geschätzten Laborkosten sind Grundlage desBehandlungsvertrages und ich wünsche die Ausführung, wie am..... vereinbart, unabhängig vom Erstattungsmodus meinerVersicherung.

_______________________     _______________________________

Ort, Datum              Unterschrift Zahlungspflichtiger

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 08/2000, Seite 7

Quelle: Ausgabe 08 / 2000 | Seite 7 | ID 104588