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Musterschreiben, Teil 12

Antwort auf Behauptung, GOZ-Nr. 009 sei für denselben Zahn in einer Sitzung nicht mehrmals berechnungsfähig

Obwohl in allen Kommentaren zur GOZ die Auffassungvertreten wird, GOZ-Nr. 009 (Infiltrationsanästhesie) könneje Applikation – das heißt je Einstich einmal –berechnet werden, verweigern private Krankenversicherungen nicht seltendie Übernahme von Kosten für eine Mehrfachinjektion an einund demselben Zahn. Zur Begründung wird einerseits auf § 1Abs. 2 GOZ verwiesen, wonach der Zahnarzt nur zahnmedizinischnotwendige Maßnahmen in Rechnung stellen darf, und andererseitsauf § 4 Abs. 2 GOZ, wonach keine Leistung berechnet werden darf,die Bestandteil oder besondere Ausführung einer anderen Leistungist. Um Ihnen im Fall von Meinungsverschiedenheiten behilflich zu sein,möchten wir Ihnen bzw. Ihrem Patienten ein – gegebenenfallsindividuell abzuwandelndes – Musterschreiben an die Hand geben,mit dem dieser Kostenübernahmeverweigerung mit einiger Aussichtauf Erfolg begegnet werden kann.

Das Schreiben können Sie unter der Abruf-Nr. 011233 herunterladen.

Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Name des Sachbearbeiters),

Ihre Ansicht, eine Infiltrationsanästhesie nach GOZ-Nr. 009könne je Zahn nur einmal pro Sitzung erbracht und berechnetwerden, ist weder fachlich noch gebührenrechtlich haltbar.Gemäß § 1 Abs. 2 GOZ darf der Zahnarzt Vergütungennur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln derzahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendigezahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Um derartigezahnmedizinisch notwendige Leistungen handelt es sich aberunzweifelhaft bei der mehrfachen Applikation einerInfiltrationsanästhesie an einem Zahn in ein und derselben Sitzung.

Das Standardwerk der medizinischen Fachterminologie, Pschyrembels„Klinisches Wörterbuch“, definiert den Begriff„Infiltrationsanästhesie“ als eine „Form derLokalanästhesie mit intra- oder subkutaner bzw.intramuskulärer Umspritzung eines Operationsgebiets“. Einesolche Umspritzung muss aber bei zahlreichen zahnärztlichenMaßnahmen mehr als einmal durchgeführt werden, wenn einevöllige Schmerzfreiheit für den Patienten erreicht werdensoll. Bei vestibulärer und oraler Anästhesie, wie sie im Fallder Extraktion eines Oberkieferzahnes zwingend erforderlich ist, istsie mindestens zweimal, bei lang dauernden Eingriffen sogar mehrfacherforderlich. Bei der palatinalen und vestibulären Injektion imOberkiefer werden nämlich unterschiedliche Nervensträngebetäubt, was mit nur einer einzigen Infiltrationsanästhesieunmöglich ist.

Zur Nr. 009 bestehen im Text der Gebührenordnung keinerleiLeistungsausschlüsse, die eine Mehrfachberechnung verbieten.Vielmehr ist nur von der „intraoralenInfiltrationsanästhesie“ die Rede, und diese wird ja mitjedem neuen Einstich, bei dem Anästhetikum unter der Schleimhautappliziert wird, erbracht. Auch gegen die Bestimmungen des § 4Abs. 2 GOZ verstößt die Mehrfachberechnung der Nr. 009 aneinem Zahn nicht, denn die einzelnen Injektionen stellen voneinandergetrennte und notwendige Maßnahmen dar, so dass keine Rede davonsein kann, eine Leistung sei Bestandteil oder eine besondereAusführung der anderen.

Zahlreiche Gerichte haben diese Auffassung bestätigt, unteranderem das Landgericht Duisburg am 24. Juni 1994 (Az: 4 S 473/92), dasVerwaltungsgericht Köln am 4. August 1993 (Az: 3 K 1352/91) unddas Verwaltungsgericht Düsseldorf am 9. März 1994 (Az: 10 K4151/93). Stellvertretend sei aus der Urteilsbegründung desAmtsgerichts Dinslaken (Urteil vom 21. Oktober 1992, Az: 9 C 51/92)zitiert, in der die gebührenrechtlichen Fakten zur Nr. 009besonders klar herausgestellt werden:

„Die mehrmalige Berechnung der Nr. 009 GOZ begegnet keinenBedenken. Die Abrechnung hat zunächst nach § 1 (2) GOZ dieErforderlichkeit der Maßnahme zur Voraussetzung. Auch im Hinblickauf § 4 (2) GOZ ist ein selbständiger Leistungsinhalt nichtausschließlich einer ersten Maßnahme im Sinne der Nr. 009GOZ zuzuerkennen. Denn eine zweite wie auch jede weitere solcheMaßnahme kann weder als Teil der ersteren noch als besondereAusführung der Betäubung im Gesamten verstanden werden. AlsBestandteil einer ‘Leistung’ Betäubung kann dieeinzelne Maßnahme ebenso wenig gelten. Betäubung istinsoweit nicht unbedingt als Leistung im Sinne der GOZ zu verstehen,sondern als Beschreibung eines selbständigen Teils der Behandlung,der wiederum mehrere eigenständige Teile begrifflich umfassenkann. Zu bedenken ist, dass einer jeden Maßnahme nach Nr. 009 GOZdefinitiv begrenzte Wirkung, sowohl nach dem zeitlichen Faktor als auchnach dem Grad der Intensität, zukommt; der im Einzelfallerforderliche Umfang der Betäubung des Mundsektors ist zwarebenfalls begrenzt, vermag sich einer generalisierten Beschreibung aberzwangsläufig zu entziehen. Ist somit jedoch der Umfang derBetäubung abhängig von den Umständen des Einzelfalls,mitunter auch von unvorhersehbaren Zufällen, wird offensichtlich,dass jeder einzelnen Maßnahme selbständiger Leistungsinhaltunter keinen Umständen abgesprochen werden kann.“

Ich hoffe, ich konnte Sie überzeugen, dass Ihr ablehnenderBescheid weder aus fachlicher noch aus gebührenrechtlicher Sichtgerechtfertigt ist, und bitte Sie, Ihre Auffassung aus den genanntenGründen zu revidieren.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 12/2000, Seite 2

Quelle: Ausgabe 12 / 2000 | Seite 2 | ID 104606