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Musterschreiben an private Kostenerstatter, Teil 31

Behauptung, ein individualisierter Abdrucklöffel rechtfertige nicht den Ansatz der GOZ-Nr. 517

Im Gegensatz zum Bema, der als Voraussetzungfür die Abrechnung der Nr. 98 a (Abformung mit individuellemLöffel) unabdingbar die Anfertigung eines im Labor hergestellten(Kunststoff-)Löffels vorschreibt, ist die analoge GOZ-Nr. 517 auchschon bei Verwendung eines konfektionierten Abformlöffelsabrechenbar, sofern dieser durch geeignete Maßnahmen undVorrichtungen an die individuellen Gegebenheiten im Patientenmundangepasst wird. Diese Tatsache wird jedoch immer wieder vonKostenerstattern bestritten: Diese sind nur dann bereit, dieGebühr für die Nr. 517 zu übernehmen, wenn aus derzahntechnischen Laborrechnung hervorgeht, dass ein solcher Löffeleigens für den Patienten angefertigt wurde.

Um Ihnen im Fall einer dadurch bedingtenAuseinandersetzung mit einer privaten Krankenversicherung oderBeihilfestelle Argumente zur Durchsetzung Ihrer Ansprüche an dieHand zu geben, stellen wir Ihnen nachfolgend ein Musterschreiben zurVerfügung, das Sie – wie immer – dem konkretenEinzelfall entsprechend abwandeln sollten.

    Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Name des Sachbearbeiters),

Ihren ablehnenden Bescheid in Bezug auf die Übernahme deszahnärztlichen Honorars für die GOZ-Nr. 517 kann ich nichtnachvollziehen und lege deshalb dagegen Widerspruch ein. DerLeistungstext zur Nr. 517 lautet: „Anatomische Abformung desKiefers mit individuellem Löffel bei ungünstigen Zahnbogen-und Kieferformen und/oder tief ansetzenden Bändern oder spezielleAbformung zur Remontage, je Kiefer.“ Hierin ist mit keinem Wortvon der zahntechnischen Anfertigung eines Abformlöffels fürden Patienten die Rede, vielmehr wird lediglich verlangt, dass derLöffel individuell– das heißt an die Mundverhältnisse eines einzelnenPatienten angepasst – sein muss, oder, um es andersauszudrücken, dass der Abdrucklöffel nur diesem einenPatienten passt.

Dies aber ist im vorliegenden Fall unzweifelhaft gegeben. NachVerlängerung (Abdämmung) des Löffels bzw. nach Anbringenexakt positionierter Stopps lässt sich der so umgeformteLöffel nur noch bei dem Patienten, für den er derartverändert wurde, verwenden, das heißt er ist dadurchpersonenbezogen oder – wie es das Lexikon definiert –„der Person eigentümlich“, eben individuellgeworden. Es handelt sich also um einen Abformlöffel, der demWortlaut der vom Verordnungsgeber formulierten Leistungslegende vollund ganz gerecht wird. Hätte der Verordnungsgeber gewollt, dassdie Nr. 517 nur im Zusammenhang mit der Anfertigung eines Löffelsaus Kunststoff oder einem anderen geeigneten Material berechnet werdenkann, so hätte er dies einfach – beispielsweise durch denWortlaut „...mit eigens für den Patienten angefertigtemLöffel“ – ausdrücken können.

Im Übrigen ist die Verwendung eines den individuellenPatientenverhältnissen angepassten konfektioniertenAbformlöffels im Vergleich zur Herstellung einesKunststofflöffels in zweifacher Hinsicht erheblichkostengünstiger: Zum einen entfällt die ansonsten notwendigevorbereitende Modellherstellung, zum anderen die eigentlicheAnfertigung des Löffels. Hinzu kommt, dass die Umgestaltung einesLöffels durch Anbringung exakt positionierten Abdämmmaterialsoder durch Einsatz von Stopps einen nicht unerheblichen Zeitaufwand mitmehrfachen zwischenzeitlichen Einproben erfordert, der – im Fallder Nichtabrechenbarkeit der Nr. 517 – über einenhöheren Steigerungsfaktor bei der zu Grunde liegenden Brücke(Krone, Prothese) in Rechnung gestellt werden müsste, waskeinesfalls zu niedrigeren Gesamtkosten führen würde.

Anders wäre die Angelegenheit allenfalls zu beurteilen, wenn dieIndividualisierung des Löffels allein wegen der verwendetenAbformmethode erfolgt wäre bzw. wenn sie bei Anwendung eineranderen Abdrucktechnik entbehrlich gewesen wäre. In diesem Sinnehat sich im Juni 1999 auch die GOZ-Arbeitsgruppe derBundeszahnärztekammer ausgesprochen: „Derindividualisierte konfektionierte Löffel ist nachGebühren-Nr. 517 GOZ zu berechnen, wenn mit diesem Löffeleine individuelle Kieferabformung durchgeführt wird. Die alleinigeAbformmethode, zum Beispiel Hydrokolloid, berechtigt nicht zurBerechnung der Nr. 517 GOZ.“

Dass selbst letztgenannte Einschränkung strittig ist,beweist das Urteil des Landgerichts Berlin vom 1. Dezember 1994 (Az:6.0.311/94), das die Berechnung der Nr. 517 bei Verwendung einesindividualisierten Löffels in jedem Fall für zulässigerklärt: „Die Notwendigkeit des Einsatzes von Stoppsetc. bei Verwendung eines individualisierten Konfektionslöffelsfür die Hydrokolloidabformung rechtfertigt die analoge Anwendungder Ziffer 517, dann aber nur mit dem Steigerungssatz 2,3.“

Da die Nr. 517 im vorliegenden Fall weder allein auf Grundder angewandten Abformtechnik noch zu einem höheren als dem2,3-fachen Multiplikationsfaktor berechnet wurde, kann ich nichtnachvollziehen, warum Sie sich weigern, die dafür anfallendenKosten zu erstatten. Ich möchte Sie daher bitten, Ihrenablehnenden Bescheid zu revidieren und den gesamten Liquidationsbetragin voller Höhe zu übernehmen.

Mit freundlichen Grüßen

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 09/2002, Seite 5

Quelle: Ausgabe 09 / 2002 | Seite 5 | ID 104744