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Musterschreiben an private Kostenerstatter, Teil 28

Antwort auf die Behauptung, neben der GOZ-Nr. 232 sei die GOZ-Nr. 511 nicht berechnungsfähig

Der Leistungstext der GOZ-Nr. 232 lautet: „Wiederherstellungeiner Krone, eines Brückenankers, einer Verblendschale oderVerblendung an festsitzendem Zahnersatz, gegebenenfallseinschließlich Wiedereingliedern und Abformung“. Dem steht der Text der Nr. 511 gegenüber: „Wiedereingliederung einer endgültigen Brücke nach Wiederherstellung der Funktion.“Man sieht, dass sich die Leistungsbeschreibungen beiderGebührenziffern teilweise überschneiden; deshalb empfehlendie einschlägigen Kommentare, bei der Reparatur vonBrückenankern die Nr. 232 für jede reparierte Krone undzusätzlich die Nr. 511 für das Wiedereinsetzen der komplettenBrücke abzurechnen. Diese Berechnungsmöglichkeit wird abervon privaten Kostenerstattern immer wieder bestritten.

Um Ihrem Patienten in einem solchen Fall Argumentean die Hand zu geben, mit denen er dem ablehnenden Bescheid seinerprivaten Krankenversicherung mit Aussicht auf Erfolg begegnen kann,bieten wir Ihnen folgendes Musterschreiben an:

    Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Name des Sachbearbeiters),

Ihre Weigerung, das zahnärztliche Honorar für dieGebührennummer 511 GOZ im Zusammenhang mit der Nr. 232 GOZ zuerstatten, ist für mich nicht nachvollziehbar, und ich legedagegen Widerspruch ein. Im Leistungstext zur Nr. 232 ist eindeutig vonder Wiederherstellung einer Krone oder eines Brückenankers bzw.deren Neuverblendung die Rede, wobei das Wiedereingliederneingeschlossen ist. Wird also beispielsweise eine dreigliedrigeFrontzahnbrücke komplett neu verblendet, so fällthierfür dreimal die Nr. 232 an. Wären damit dieAbrechnungsmöglichkeiten erschöpft, so wäre die Nr. 511,die laut Leistungslegende für das Wiedereingliedern einerreparierten Brücke abrechenbar ist, gänzlichüberflüssig. Das aber kann nicht im Sinne desVerordnungsgebers sein. Vielmehr handelt es sich bei derLeistungsbeschreibung der Nr. 511 offensichtlich um eine etwasschwammige Formulierung, die nach den führenden GOZ-Kommentarenfolgendermaßen zu interpretieren ist: Bei einerBrückenkonstruktion ist die Nr. 232 je wiederhergestellter unddanach wiedereingegliederter Ankerkrone sowie für dieWiederherstellung an einem Brückenglied berechenbar. Daneben istfür die zahnärztliche Leistung beim Wiedereinsetzen derBrücke selbst die Nr. 511 ansatzfähig.

Könnte also für die gesamte Brückenreparatureinschließlich Wiedereingliederung nur einmal die Nr. 511 inAnsatz gebracht werden, wäre die Wiederherstellung einerdreigliedrigen Brücke mit anschließendemWiedereinzementieren deutlich niedriger bewertet als die entsprechendenMaßnahmen an zwei verblockten Kronen. Wäre aber dieReparatur der Brückenanker ebenso wie die der verblockten Kronenmit der Gebührenziffer 232 abgegolten, so hätte – wiebereits erwähnt – die Nr. 511 keine Existenzberechtigungoder könnte allenfalls für das bloße Wiedereinsetzeneiner gelösten Brücke berechnet werden, womit jedoch derZusatz in der Leistungsbeschreibung „... nach Wiederherstellender Funktion“ keinen Sinn ergäbe.

Vielmehr ermöglicht die Berechnung der Nr. 511 dem Zahnarzt,für den im Vergleich zum Wiedereinsetzen von Einzelkronen deutlichgrößeren Arbeits- und Zeitaufwand ein Honorar in Rechnung zustellen. Immerhin ist die Trockenlegung bei einer Brücke erheblichschwieriger und die Okklusion bzw. Artikulation müssen übereinen weitaus größeren Bereich störungsfreiwiederhergestellt bzw. adjustiert werden.

In diesem Sinne hat sich auch die GOZ-Arbeitsgruppe derBundeszahnärztekammer in ihrem Beschluss vom Juni 1999geäußert: „Wird eine Brücke wiederhergestellt,fällt für die Wiedereingliederung nach Wiederherstellungeinmal die Geb.-Nr. 511 GOZ an. Die Wiederherstellungen selbst sindzusätzlich, wenn Brückenanker oder damit verbundene Kronenrepariert werden müssen (zum Beispiel nach Aufschlitzung) bzw.wenn Verblendungen an beliebiger Stelle der Brücke repariertwurden, nach der Nr. 232 GOZ zu berechnen.“ Auch ein Gericht,nämlich das Amtsgericht Mönchengladbach-Rheydt, hat sich inder Vergangenheit mit dieser Problematik beschäftigt. In seinemUrteil vom 24. Mai 1995 (Az: 10 C 581/93) stellt es klipp und klarfest: „Der Zahnarzt ist berechtigt, neben der GOZ-Nr. 511 auchdie GOZ-Nr. 232 abzurechnen.“

Dem ist nichts hinzuzufügen.

Mit freundlichen Grüßen

Hinweis der Redaktion: Das Musterschreiben können Sie sich in Ihre Textverarbeitung herunterladen, indem Sie im Internet unter www.iww.de die Abruf-Nr. 011233 eingeben.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 06/2002, Seite 12

Quelle: Ausgabe 06 / 2002 | Seite 12 | ID 104725