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Musterschreiben an private Kostenerstatter, Teil 26

Behauptung, Ä 3 seinicht neben anderer Leistung berechnungsfähig – außerneben Ä 5 bis Ä 8, Ä 800 und Ä 801

Immer wieder kommt es zwischen liquidierendenZahnärzten und privaten Kostenerstattern zuMeinungsverschiedenheiten über die Abrechenbarkeit der Nr. Ä3 (Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Leistung, auch mittels Fernsprecher). Streitpunkt ist die folgende Abrechnungsbestimmung: „DieLeistung nach Nummer 3 (Dauer mindestens 10 Minuten) ist nurberechnungsfähig als einzige Leistung oder im Zusammenhang miteiner Untersuchung nach den Nummern 5, 6, 7, 8, 800 oder 801.“

Diese wird nämlich von privatenKrankenversicherungen oft so interpretiert, als dürfe die Nr.Ä 3 in einer Sitzung entweder nur als einzige Leistung oderallenfalls noch zusammen mit den Nrn. Ä 5 oder Ä 6 berechnetwerden (die in der Abrechnungsbestimmung ebenfalls aufgeführtenNrn. Ä 8, Ä 800 und Ä 801 spielen für dieZahnarztpraxis keine Rolle). Die gleichzeitige Berechnung weitererGebührenpositionen – etwa der GOZ-Nr. 001 – wirdabgelehnt. Eine Hilfe für die Beantwortung eines derartigenSchreibens der Versicherung an Ihren Patienten soll Ihnen folgendesMusterschreiben sein, das Sie gegebenenfalls auf den konkreten Fallabwandeln müssen.

    Sehr geehrte(r) Frau / Herr (Name des Sachbearbeiters),

Ihre Weigerung, die Gebühren für die AbrechnungspositionÄ 3 in Verbindung mit anderen Leistungen nach der GOZ zuübernehmen, beruht auf einer Fehlinterpretation der dazu in derGOÄ aufgeführten Abrechnungsbestimmung. Wenn Sie behaupten,diese ließe die Berechnung der Nr. Ä 3 entweder nur alseinzige Leistung in einer Sitzung oder neben den Positionen Ä 5oder Ä 6, nicht aber neben weiteren Gebührenziffern zu, soverdrehen Sie ganz eindeutig den Wortlaut dieser Vorschrift.

Die Abrechnungsbestimmung lautet: „Die Leistung nach Nummer 3 ist nur berechnungsfähig als einzige Leistung oderim Zusammenhang mit einer Untersuchung nach den Nummern 5 bis 8, 800oder 801.“ Die Vorschrift besagt, dass es für dieBerechenbarkeit der Ä 3 zwei unterschiedliche Voraussetzungengibt, von denen entweder die eine oder die andere vorliegen muss. Diese beiden alternativenVoraussetzungen vermengen Sie unzulässigerweise, wenn Siepostulieren, neben der Ä 3 könnte in einer Sitzung nur eineder aufgeführten Leistungen (Ä 5, Ä 6, Ä 7, Ä8, Ä 800, Ä 801), sonst aber könnten keine weitereGebührenpositionen angesetzt werden.

Vielmehr ist es so, dass die Ä 3 als einzige Leistung in einerSitzung jederzeit be-rechenbar ist, aber auch in Verbindung mit einerder aufgelisteten Untersuchungs-positionen. Unzulässig ist es, dieEinschränkung der ersten Berechnungsvoraussetzung „einzigeLeistung“ auf die alternative zweite Berechnungsvoraussetzung zuübertragen, also weitere Leistungen nach der Kombination Ä 3plus Ä 5 oder Ä 6 auszuschließen. Hätte derVerordnungsgeber dies gewollt, so hätte er besagteAbrechnungsbestimmung folgendermaßen formulieren müssen:„Die Leistung nach Nummer 3 ist nur berechnungsfähig imZusammenhang mit einer Untersuchung nach den Nummern 5 bis 8, 800 oder801 als alleinige Leistungen.“Überdies ist Ihre Lesart „... nur berechnungsfähig alseinzige Leistung im Zusammenhang mit einer Untersuchung nach ...“ein sprachlicher Nonsens: Mehrere Leistungen können nicht einzige Leistung sein, sondern allenfalls alleinige Leistungen.

Das bedeutet, dass in einer Sitzung, in der eine Untersuchung nach denGebühren-nummern Ä 5 oder Ä 6 stattgefunden und diedaneben erfolgte Patientenberatung zehn Minuten oder längergedauert hat, ohne weiteres noch andere Behandlungsmaßnahmen nachGebührenziffern der GOZ oder der GOÄ berechnet werdenkönnen. Es wäre ja auch aus fachlich-medizinischenGründen überhaupt nicht nachvollziehbar, zu verlangen,notwendige Behandlungsmaßnahmen, die sich aus der Untersuchungund Beratung ergeben, allein aus gebührenrechtlichenErfordernissen auf eine folgende Sitzung zu verschieben.

Die Rechtmäßigkeit der Berechnung der Nr. Ä 3 neben derGOZ-Nr. 001 hat das Oberlandesgericht Düsseldorf erst am 21.Dezember 2000 in einem Urteil (Az: 8 U 4/99) bestätigt und dabeikurz und prägnant ausgeführt: „Die gemeinsame Berechnung der Positionen 001 GOZ und 3 GOÄ ist nicht zu beanstanden.“

Ich hoffe, ich konnte überzeugend darlegen, dass Sie in Bezug aufIhre Weigerung, das Honorar für die Nr. Ä 3 in Verbindung mitweiteren GOZ-Positionen zu übernehmen, einer sprachlichenFehlinterpretation erlegen sind. Daher gehe ich davon aus, dass SieIhren Bescheid revidieren und die Gebühren in voller Höheübernehmen werden.

Mit freundlichen Grüßen

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 03/2002, Seite 6

Quelle: Ausgabe 03 / 2002 | Seite 6 | ID 104705