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07.10.2008 |Kostenerstattung

Neue Urteile zur medizinischen Notwendigkeit in der privaten Krankenversicherung

von RA, Fachanwalt für Medizinrecht Michael Zach, Mönchengladbach

Die Private Krankenversicherung zahlt Behandlungen, die den gewünschten Therapieerfolg generell herbeiführen können und bei denen die konkrete Therapieplanung nicht per se unvertretbar ist. Wenn beide Voraussetzungen auch bei objektiver Beurteilung vorliegen, löst die medizinische Entscheidung des (Zahn-)Arztes zur Behandlung die Kostenerstattungspflicht der Versicherung aus. Nicht haltbar sind die in diesem Zusammenhang immer wiederkehrenden Einwände der Versicherer. Unlängst erst hatte sich das Landgericht (LG) Göttingen mit Einwänden der Versicherung gegen die Erstattungsfähigkeit einer LASIK-Operation zu befassen.  

1. Einwand: Bloße Kosmetik, keine Heilbehandlung

In manchen Fällen wird moniert, es handele sich primär um eine kosmetische Maßnahme, nicht um eine medizinische Heilbehandlung.  

 

Niemand würde einen laparoskopisch durchgeführten Eingriff für überwiegend kosmetisch halten, nur weil er weniger Narben hinterlässt als eine offene Operation. Sollte dann die augenchirurgische LASIK-Operation, die die Fehlsichtigkeit an der Netzhaut behebt, statt sie mit Hilfsmitteln (Brille, Kontaktlinsen) zu kompensieren, als kosmetisch zu bezeichnen sein, nur wegen des Vorteils für den Patienten, auf eine Brille verzichten zu können? Das Landgericht Göttingen hat dies mit Beschluss vom 08.07.08 (Az: 2  S  4/08) verneint und die LASIK-Behandlung als medizinisch notwendig angesehen. Ebensowenig kann dem Patienten, der sich für eine transparente Zahnschiene statt einer metallischen Zahnspange entscheidet, der Kosmetik-Einwand entgegengehalten werden, da mit beiden Verfahren in gleicher Weise die Zahnfehlstellung kieferorthopädisch behoben werden kann (befürwortend zu dem Invisalign®-Verfahren das Urteil des Landgerichts Köln vom 30.01.08, Az: 23 O 239705). 

 

Fazit: Der „Kosmetik-Einwand“ geht fehl, wenn die Behandlungsmaßnahme aus medizinischer Sicht einen klaren therapeutischen Nutzen hat.  

2. Einwand: Neu und nicht – langfristig – bewährt

Die Versicherer stehen Neuem bisweilen skeptisch gegenüber. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn die Neuerung nicht eine hochindividuelle Therapieoption in der Herzchirurgie betrifft, sondern ganze Patientengruppen (Erwachsene) veranlasst, sich kieferorthopädisch behandeln zu lassen oder auf Brille oder Kontaktlinsen zu verzichten.  

 

Nachweise über die hinreichende Etablierung einer Behandlung können jedenfalls dann nicht zur Voraussetzung der Kostenerstattung gemacht werden, wenn hierbei lediglich eine neue Variante oder Weiterentwicklung bereits langfristig erprobter Medizinprodukte zum Einsatz kommt. So kann dem BOI®-Zahnimplantat, das ohne umfangreiche Knochenaufbauten kortikal verankert wird, nicht eine fehlende langfristige Bewährung nachgesagt werden, da Zahnimplantate als solche längst hinreichend erprobt und nachgewiesen sind (befürwortend zu dem BOI®-Zahnimplantat: LG Köln, Urteil vom 07.02.07, 23 O 458/04).  

 

Fazit: Der Einwand, eine Maßnahme sei nicht hinreichend erprobt bzw. bewährt, greift nicht durch, wenn es sich lediglich um eine weiterentwickelte, im Kern jedoch etablierte Methode handelt. 

3. Einwand: Teurer als nötig

Lange Jahre wurden zum Beispiel Implantatbehandlungen mit dem Schlagwort der Luxusbehandlung abgelehnt. Dies ist spätestens seit dem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 12.03.03 (Az: IV ZR 278/01) nicht mehr zulässig, wonach ein Kostenvergleich mehrerer Behandlungsansätze nicht stattfinden darf. Dies gilt nicht nur für stationäre Behandlungen, sondern auch für alle ambulanten Behandlungen. Daraufhin haben die Versicherer in diesem Punkt ihre Bedingungen geändert, allerdings waren diese Änderungen unwirksam (BGH-Urteil vom 12.12.07, IV ZR 130/06). 

 

Fazit: Der Verweis auf eine günstigere Behandlungsoption ist unzulässig. 

4. Einwand: Zu riskant

Mitunter wird die Therapiewahl des Patienten durch den Versicherer auf der Kostenerstattungsebene korrigiert: So soll beispielsweise die LASIK-Chirurgie nachrangig gegenüber der Versorgung des Patienten mittels Brille sein, weil hierbei keine Behandlungsrisiken bestünden. Hierdurch würde jedoch die Patientenautonomie ausgehöhlt: Die Eingriffseinwilligung des Patienten liefe ins Leere, wenn der Versicherer die Kosten des Eingriffs nicht akzeptiert, weil er ihn schlicht für zu riskant hält. Dass dies falsch ist, zeigt eine Kontrollüberlegung: Niemand würde einen Patienten mit Zahnlücke auf eine Brücke verweisen, nur weil die implantologische Behandlung mit größeren Behandlungsrisiken verbunden ist. 

 

Fazit: Behandlungsrisiken schließen die Kostenerstattung nicht aus. 

5. Einwand: Erstattungsfähigkeit nicht prüfbar

Versicherungen machen die Erstattung immer wieder davon abhängig, dass der Behandler bestimmte Unterlagen überlässt (ausführliche Empfehlungen zum Umgang mit derartigen Anfragen finden Sie in „Privatliquidation aktuell“ Nr. 1/2006, S. 8.). Fakt ist, dass der Versicherte bei der Leistungsprüfung mitwirken muss. Es empfiehlt sich – mit Einverständnis des Patienten! – eine zügige Übersendung der Befundunterlagen. Die Übersendung ist indes nicht mehr erforderlich, wenn der Versicherer – warum auch immer – bereits definitiv die Leistung ablehnt. 

Quelle: Ausgabe 10 / 2008 | Seite 1 | ID 122002