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05.12.2008 |Kostenerstattung

Musterschreiben gegen Einschränkungen der Beihilfe bei Implantatbehandlungen

In der letzten Ausgabe von „Privatliquidation aktuell“ haben wir über zwei Urteile des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Nordrhein-Westfalen vom 15.08.2008 berichtet, wonach die Beihilfe Aufwendungen für Implantatbehandlungen zu übernehmen hat, obwohl keine der von den Beihilfevorschriften geforderten Indikationen vorlag. Derartige Einschränkungen auf bestimmte Indikationen verstoßen nach Ansicht des Gerichts gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gemäß Art. 33 Abs. 5 Grundgesetz. Auf Grundlage dieser Entscheidungen haben wir ein Musterschreiben für vergleichbare Fälle erstellt. Das Musterschreiben steht Ihnen wie immer auch im Online-Service von „Privatliquidation aktuell“ (Rubrik „Musterschreiben“) zur Verfügung. 

Hintergrund

Neben Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) – vornehmlich etwa für (ehemalige) Bundesbeamte und Richter – existieren solche der Länder, die sich zwar an den BhV orientieren, teilweise jedoch erheblich davon abweichen. In der Regel sehen die jeweiligen Beihilfevorschriften einen Indikationenkatalog für beihilfefähige Implantatbehandlungen vor (zu den Beihilfevorschriften des Bundes siehe „Privatliquidation aktuell“ Nr. 6/2008, S. 6). 

Musterschreiben

Dass Einschränkungen seitens der Beihilfe nicht ohne weiteres wirksam sind, zeigen die Urteile des OVG NRW. Auf dieser Grundlage haben wir daher für Sie ein Musterschreiben erstellt, das Sie bei Kostenerstattungsproblemen an die Patienten zur Information richten können. 

 

Beachten Sie: Das Musterschreiben basiert auf der Entscheidung des OVG NRW zu den dortigen Beihilfevorschriften. Die Argumentation des Gerichts ist allerdings auf vergleichbare Regelungen bzw. Einschränkungen anderer Dienstherren durchaus übertragbar. 

 

In diesem Zusammenhang ist jedoch zunächst zu berücksichtigen, dass die Fürsorgepflicht auch nach Ansicht des OVG nicht den Ausgleich jeglicher krankheitsbedingter Aufwendungen und auch nicht deren Erstattung in vollem Umfang verlangt. Insbesondere müsse Beihilfe nicht für solche Behandlungen gewährt werden, die eine über das notwendige und angemessene Maß hinausgehende optimale medizinische Versorgung gewährleisten. Das Musterschreiben bezieht sich daher auf die Fälle, bei denen eine notwendige und alternativlose Implantatversorgung nicht beihilfefähig ist. Konkret ist das Musterschreiben also unter folgenden Voraussetzungen anwendbar: 

 

1. Die für den Patienten einschlägigen Beilhilfevorschriften sehen eine Behilfefähigkeit nur für bestimmte Indikationen vor.
2. Die im konkreten Fall zahnmedizinisch gebotene Implantatversorgung ist ohne sinnvolle Alternative und nach dem Indikationenkatolog nicht beihilfefähig.
3. Die Ablehnung der Beihilfe oder Erstattungsprobleme beruhen auf dieser Einschränkung in den Beihilfevorschriften.

Musterschreiben

Sehr geehrter Frau/Herr (Name des Patienten), 

 

Ihre Beihilfestelle schränkt die Kostenübernahme für die Implantatversorgung mit der Begründung ein, es liege keine Indikation im Sinne der Beihilfevorschriften vor. Allein auf Grundlage dieser Begründung ist eine Ablehnung der Kostenübernahme jedoch nicht haltbar. Denn ob Kosten für eine Versorgung mit Implantaten im Einzelfall beihilfefähig sind, bestimmt sich letztlich nicht nach einem Indikationenkatalog in den Beihilfevorschriften, sondern nach der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Dies hat das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen mit zwei Urteilen vom 15. 08. 2008 (Az: 6 A 2861/06 und 6 A 4309/05) – zu den Beihilfevorschriften in NRW – eindeutig entschieden.  

 

Nach den Entscheidungen des Gerichts stellt ein Indikationenkatalog in den Beihilfevorschriften keinen abschließenden Katalog medizinischer Indikationen für eine Implantatversorgung auf, sondern greift aus der Vielzahl der Indikationen einige Fallgestaltungen heraus, auf die die Beihilfefähigkeit der Implantatversorgung unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit einer solchen Versorgung auch in anderen Fallgestaltungen begrenzt werden soll. Werden jedoch notwendige Aufwendungen – wie in § 4 Abs. 2 lit b) Satz 1 BVO NRW – außerhalb des genannten Indikationsbereichs in jedem Umfang für unangemessen erklärt, stellt dies bereits begrifflich keine angemessene Regelung mehr dar. 

 

Eine Beschränkung der Beihilfegewährung für eine Implantatversorgung auf wenige Indikationen verstößt vielmehr gegen die in Art. 33 Abs. 5 Grundgesetz verankerte Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Das Gericht weiter wörtlich: „Die Fürsorgepflicht gebietet, für das Wohl und Wehe des Beamten und seiner Familienangehörigen zu sorgen und Schaden von ihnen abzuwenden. Hat sich der Dienstherr entschieden, seiner Fürsorgepflicht durch die Zahlung von Beihilfen nachzukommen, muss er mithin dafür Sorge tragen, dass der Beamte aus Anlass von Krankheits-, Geburts- und Todesfällen nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibt, die für ihn unabwendbar sind und denen er sich nicht entziehen kann.“ 

 

Einem Beschluss des OVG Niedersachsen vom 15. September 2006 (Az: 2 LA 956/04) zustimmend führt das OVG NRW weiter aus: „Wird dem Beihilfeempfänger durch eine ‚moderne‘, aber kostenaufwändigere Heilbehandlung ein weitergehender Eingriff in die körperliche Unversehrtheit erspart oder werden andere gesundheitliche Nachteile vermieden, so müssen Fürsorgepflicht und fiskalische Erwägungen in einen dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz gerecht werdenden Ausgleich miteinander gebracht werden. Das zwingt den Dienstherrn, auch die kostenaufwändigere Heilbehandlung zu unterstützen, wenn die höheren Behandlungskosten noch in einem angemessenen Verhältnis zu der ‚herkömmlichen‘, aber kostengünstigeren Heilmethode stehen.“ 

 

Schließlich betont das Gericht unter Berufung auf weitere Urteile, dass es die Fürsorgepflicht gebietet, im Rahmen des Beihilferechts vor allem solche Behandlungsmöglichkeiten zu eröffnen, welche die Betroffenen möglichst gering belasten. Bei zahnärztlichen Behandlungen gehört dazu namentlich, die Substanz vorhandener gesunder Zähne nach Möglichkeit zu schonen. 

 

Mit freundlichen Grüßen 

Quelle: Ausgabe 12 / 2008 | Seite 7 | ID 123299