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02.04.2009 |Kostenerstattung

Argumente und Musterschreiben gegen Einschränkungen der Beihilfe bei FAL und FAT

In „Privatliquidation aktuell“ Nr. 12/2008 haben wir Ihnen ein Musterschreiben vorgestellt, das auf zwei Urteilen des Oberverwaltungsgerichts (OVG) Nordrhein-Westfalen vom 15. August 2008 beruht (siehe „Privatliquidation aktuell“ Nr. 11/2008, S. 7). Das OVG hatte die Beihilfe verpflichtet, Aufwendungen für Implantatbehandlungen zu übernehmen, obwohl keine der von den Beihilfevorschriften - in NRW - geforderten Indikationen vorlag. Derartige kategorische Einschränkungen auf bestimmte Indikationen verstoßen nach Ansicht des Gerichts gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gemäß Art. 33 Abs. 5 Grundgesetz.  

 

Auf Grundlage der Argumentation des Gerichts haben wir ein weiteres Musterschreiben erstellt, und zwar bezogen auf die Einschränkungen bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen nach den Beihilfevorschriften des Bundes. Diese Regelungen sehen genau wie in den Fällen des OVG zu implantologischen Leistungen eine Erstattung nur bei bestimmten Indikationen vor. Diese lauten: 

 

  • Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen (Myoarthropathien),

 

  • Zahnbetterkrankungen (Parodontopathien),

 

  • umfangreiche Gebiss-Sanierung, das heißt wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist,

 

  • umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen.

 

Ist aus zahnmedizinisch-therapeutischer Sicht eine FAL oder FAT zwingend geboten und alternativlos, aber mangels Vorliegen einer Indikation nicht beihilfefähig, lässt sich mit der Argumentation des OVG Nordrhein-Westfalen ein Anspruch auf Beihilfe konkret untermauern. Hierzu haben wir auf der folgenden Seite ein Musterschreiben erstellt. 

 

Beachten Sie: Das Musterschreiben richtet sich exemplarisch gegen Erstattungsbeschränkungen in den Beihilfevorschriften des Bundes. Sollten für den Patienten andere Beihilfevorschriften gelten, muss im konkreten Fall selbstverständlich berücksichtigt werden, auf welche Grundlage sich die Beihilfe beruft, um welche Beihilfevorschriften es sich handelt und welchen Inhalt diese Vorschriften genau haben. 

 

Konkret ist das Musterschreiben also unter folgenden Voraussetzungen anwendbar: 

 

1. Die für den Patienten einschlägigen Beilhilfevorschriften sehen eine Behilfefähigkeit für FAL und/oder FAT nur für bestimmte Indikationen vor.

 

2. Die im konkreten Fall zahnmedizinisch gebotene FAL und/oder FAT ist ohne sinnvolle Alternative und nach dem Indikationenkatolog nicht beihilfefähig.

 

3. Die Ablehnung der Beihilfe oder Erstattungsprobleme beruhen auf dieser Einschränkung in den Beihilfevorschriften.

 

Musterschreiben

 

Sehr geehrte(r) Frau/Herr (Name des Patienten), 

 

Ihre Beihilfestelle schränkt die Kostenübernahme für die funktionsanalytischen/funktionstherapeutischen Maßnahmen ein. Als Begründung führt die Beihilfe an, dass keine Indikation im Sinne der Beihilfevorschriften vorliegt. Allein auf Grundlage dieser Begründung ist eine Ablehnung der Kostenübernahme jedoch nicht haltbar. Denn ob Kosten für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen in Ihrem Einzelfall beihilfefähig sind, bestimmt sich letztlich nicht nach einem Indikationenkatalog in den Beihilfevorschriften, sondern nach der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Diesen Grundsatz hat das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen mit zwei Urteilen vom 15.08.2008 (Az.: 6 A 2861/06 und 6 A 4309/05) eindeutig bestätigt. In den Urteilen ging es um einen Indikationenkatalog für Implantatversorgungen in den Beihilfevorschriften des Landes NRW.  

 

Nach den Entscheidungen des Gerichts stellt ein Indikationenkatalog in den Beihilfevorschriften keinen abschließenden Katalog medizinischer Indikationen für die Versorgung auf, sondern greift aus der Vielzahl der Indikationen einige Fallgestaltungen heraus, auf die die Beihilfefähigkeit unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit einer solchen Versorgung auch in anderen Fallgestaltungen begrenzt werden soll. Werden jedoch notwendige Aufwendungen außerhalb des genannten Indikationsbereichs in jedem Umfang für unangemessen erklärt, stellt dies bereits begrifflich keine angemessene Regelung mehr dar. 

 

In gleicher Weise greift auch ein „Indikationenkatalog“ für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen aus einer Vielzahl der Indikationen nur einige Fallgestaltungen heraus. Somit gebietet es die in Art. 33 Abs. 5 Grundgesetz verankerte Fürsorgepflicht des Dienstherrn auch in diesem Bereich, Beihilfe für notwendige und alternativlose Maßnahmen zu gewähren, selbst wenn keine der genannten Indikationen vorliegt.  

 

Mit freundlichen Grüßen 

Online-Service: Das Musterschreiben finden Sie wie üblich auch im Online-Service von „Privatliquidation aktuell“ in der Rubrik „Musterschreiben“. 

Quelle: Ausgabe 04 / 2009 | Seite 10 | ID 125827