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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Hinweisblatt zur Aufklärung für Privatpatienten

| Immer wieder kommt es zu Auseinandersetzungen zwischen Patienten und Behandlern bzw. der Krankenversicherung des Patienten, wenn es um die Kostenzusage bzw. Erstattung zahntechnischer Leistungen geht. Das Musterschreiben hilft Ihnen, Ihre Patienten im Vorfeld zu informieren. |

 

Musterschreiben / Allgemeine Patienteninformation zur Kostenerstattung

Sehr geehrte(r) Patient(in),

anbei erhalten Sie den gewünschten Heil- und Kostenplan zur geplanten Versorgung. Die hier aufgeführten Leistungen wurden auf Grundlage des derzeitigen Befundes geplant und ermittelt, die Material- und Laborkosten zur angegebenen Therapieversorgung wurden geschätzt. Wenn Sie diesen Heil- und Kostenplan zur Abklärung der Versicherungszusage bei Ihrer privaten Krankenversicherung einreichen, kann es vorkommen, dass diese keine Zusage der Kostenübernahme für die geschätzten Material- und Laborkosten gibt, sondern dazu eine detaillierte Aufstellung der geplanten Leistungen fordert. Sollte dies bei Ihnen der Fall sein, wenden Sie sich bitte an uns, damit wir diesem Anliegen schnellstmöglich nachkommen können. Das Labor wird dann auf Anforderung eine detaillierte Aufstellung der geplanten Leistungen erstellen, die allerdings auch berechnet wird. In der Regel werden diese Kosten von den privaten Krankenversicherern übernommen, da sie gemäß BGB § 670 (Ersatz von Aufwendungen) dazu verpflichtet sind: „Macht der Beauftragte zum Zwecke der Ausführung des Auftrags Aufwendungen, die er den Umständen nach für erforderlich halten darf, so ist der Auftraggeber zum Ersatz verpflichtet.“

 

Zu den letztendlich in Rechnung zu stellenden Material- und Laborkosten möchten wir Sie noch auf folgende Berechnungs- und Erstattungsmöglichkeiten hinweisen. § 9 der GOZ lautet: „Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.“ Diese Kosten richten sich nach Präzision, Aufwand und Qualität und werden somit unter Berücksichtigung von Schwierigkeit und Zeitaufwand dementsprechend individuell kalkuliert. Der Erstattungskatalog der privaten Versicherungen wird zum Beispiel durch Einführung von Sachkostenlisten oder eigenmächtig erstellten Listen für angemessene Laborkosten immer mehr eingeschränkt, sodass auch privat versicherte Patienten häufig einen Selbstbehalt tragen müssen.

 

Allerdings möchten wir Sie auf folgende Einschränkungen von Versicherungsunternehmen bezüglich der Erstattung zahntechnischer Leistungen besonders hinweisen: Ihre Versicherung darf Ihnen die Kosten für tatsächlich entstandene zahntechnische Leistungen nicht auf BEL-Niveau kürzen. Die Preise, die dieses Verzeichnis enthält, sind ausschließlich für die Regelversorgung der gesetzlich versicherten Patienten und für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung bestimmt. Dass eine Erstattung auf Grundlage dieses Verzeichnisses nicht rechtens ist, hat der Bundesgerichtshof mit seinem Urteil vom 18. Januar 2006 (Az. IV ZR 244/04) beschlossen. Sachkostenlisten, die bereits bei Abschluss Bestandteil des Versicherungsvertrags sind, sind gültig, wenn sie nicht auf der Grundlage des BEL basieren. In diesen Fällen kann es zu Selbstbehalten kommen.

 

Wurden von Ihrer Versicherung allerdings einseitige und nachträgliche - also nach dem Versicherungsabschluss - Einschränkungen in den bestehenden Vertrag eingeführt, sollten Sie dringend prüfen, ob diese auch rechtmäßig sind. Nachträgliche Versicherungseinschränkungen müssen gemäß § 203 n. F. Versicherungsvertragsgesetz (VVG) von einem Treuhänder geprüft und genehmigt werden. In diesen Fällen sollten Sie auf Einsichtnahme in die Genehmigung des Treuhänders bestehen. Sollten Sie gegen Kürzungen von Material- und Laborkosten Widerspruch einlegen, können Sie dieses Informationsblatt gern dazu verwenden. Generell werden Rechnungskürzungen aufgrund versicherungsbedingter Vertragsbestandteile von uns nicht akzeptiert. Sollten Sie dennoch Fragen bei Erstattungsschwierigkeiten haben, stehen wir Ihnen beratend zur Verfügung.

 

Mit freundlichen Grüßen

Quelle: Ausgabe 08 / 2015 | Seite 16 | ID 43509517