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Kostenerstattung

Dentinadhäsive Rekonstruktionen: Führen Universitätsgutachten endlich zur Klärung der Streitfrage?

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Der Bundesgerichtshof hatte mit Urteil vom 23.Januar 2003 (Az: III ZR 161/02) keine eigene Entscheidung über diestreitige Frage der Abrechnung dentin-adhäsiverMehrschichtrekonstruktionen getroffen, sondern den Rechtsstreit an dasLandgericht Frankfurt am Main zur weiteren Abklärung durchEinholung eines Sachverständigengutachtens zurückverwiesen(siehe „Privatliquidation aktuell“ Nr. 2/2003, Seite 1).Leider weigern sich daher die privaten Krankenversicherungen nach wievor, die Analogabrechnung der dentin-adhäsivenMehrschichtrekonstruktionen nach den GOZ-Nrn. 215 ff. anzuerkennen. Sienehmen noch immer häufig lediglich eine Erstattung auf derGrundlage der Abrechnung der GOZ-Nrn. 205 ff. vor.

Sachverhalt muss durch medizinischen Sachverständigen abgeklärt werden

Immerhin hat der Bundesgerichtshof die Vorgabegemacht, dass nachfolgender Sachverhalt durch einen medizinischenSachverständigen abzuklären ist:

  • Handelt es sich bei den dentin-adhäsivenMehrschichtrekonstruktionen um selbstständige zahnärztlicheLeistungen, die nach dem 22. Oktober 1987 auf Grund wissenschaftlicherErkenntnisse entwickelt wurden?
  • Welche Gebührenpositionenkommen gegebenenfalls als gemäß § 6 Abs. 2 GOZheranzuziehende gleichwertige Analogleistungen in Betracht, wobei nebender Art der analog abzurechnenden Leistungen gleichermaßen auchder Zeit-  und Kostenaufwand dieser Leistungen zuberücksichtigen ist.

Durch diese Vorgaben des Bundesgerichtshofs werdendie Gerichte angehalten, die Streitfragen durch Einholung einesSachverständigengutachtens abzuklären. In der Vergangenheithatten die Gerichte zum Teil ohne Einholung eines Gutachtens einfach imSinne der Argumentation der beteiligten Versicherung entschieden. Trotzder nach wie vor in der Regel relativ geringen Streitwerte zeichnetsich infolge der BGH-Entscheidung nunmehr die Praxis der Gerichte ab,ein Sachverständigengutachten einzuholen.

Versicherungen verlangen als Gutachter häufig das Gesundheitsministerium

Die an den Rechtsstreitigkeiten beteiligtenVersicherungen wehren sich allerdings häufig dagegen, dieGerichtsgutachter durch die zuständigen Zahnärztekammernbenennen zu lassen. Sie begründen dies damit, die Kammernhätten zu den Streitfragen bereits dezidiert festgelegteMeinungen, so dass ihnen die Entscheidung über die Benennung desSachverständigen nicht überlassen werden könne.

Dagegen ist es häufig dringliches Anliegender Versicherungen, die Streitfrage vom Bundesgesundheitsministeriumals angeblich „neutrale und mit entsprechendemSachverstand“ ausgestattete Stelle beurteilen zu lassen. Jedochist das Ministerium – politisch motiviert – in derStreitfrage bekanntlich festgelegt, keineswegs neutral und schon garnicht fachlich kompetent.

Tipp: Hochschullehrer sindbei Gericht sehr akzeptiert und auf Grund ihrer wissenschaftlichenTätigkeit auch besonders geeignet

Der gangbarste Weg scheint daher der zu sein, dieBeurteilung der Streitfrage den universitären Einrichtungen unddort den Leitern der konservierenden Abteilungen an die Hand zu geben.Erfahrungsgemäß sind diese Gutachter bei Gericht sehrakzeptiert und müssten für die Beurteilung der vorliegendenStreitfragen auf Grund ihrer wissenschaftlichen Tätigkeit auchbesonders geeignet sein. In den meisten gerichtlichen Verfahren sinddaher weitgehend Hochschullehrer mit der Beurteilung der Streitfragenbetraut. Es ist abzuwarten, welche Beurteilung erfolgen wird.

Auch das an das Landgericht Frankfurt am Mainzurückverwiesene Verfahren befindet sich derzeit im Stadium derBegutachtung durch die Universitätsklinik. Darüber hinaussind derzeit zahlreiche Gerichtsverfahren anhängig, in denen diein Auftrag gegebene Begutachtung noch aussteht. In einem dieserGerichtsverfahren liegt bereits ein Universitätsgutachten vor, dassich sehr ausführlich und fundiert mit dentin-adhäsivenMehrschichtrekonstruktionen beschäftigt und die analoge Abrechnungnach den GOZ-Nrn. 215 ff. bestätigt.

Sofern sich andere Hochschulen dieser Beurteilunganschließen und sich eine weitgehend übereinstimmendeMeinung herauskristallisiert, wird es den Kostenerstattern sehr schwerfallen, dieser wissenschaftlich fundierten Meinung entgegenzutreten undihre Leistungskürzungen zu erklären. Eine einheitlichewissenschaftliche Meinung würde dann faktisch die erwünschteKlarheit bringen, die von der BGH-Entscheidung erhofft wurde.

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 11/2003, Seite 6

Quelle: Ausgabe 11 / 2003 | Seite 6 | ID 104847