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04.06.2008 | Kostenerstattung

Besondere Erstattungsausschlüsse nach den aktuellen Beihilfevorschriften des Bundes

Im Praxisalltag kommt es immer wieder zu Auseinandersetzungen mit Beihilfeversicherten, weil die Beihilfestelle die Rechnung nicht bzw. nicht vollständig – erstattet. Diese Konflikte beruhen darauf, dass die Erstattungsfähigkeit nach den Beihilfebestimmungen nicht deckungsgleich ist mit der Abrechenbarkeit nach GOZ bzw. GOÄ. 

 

Zudem existieren verschiedene Beihilfevorschriften. Neben Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) vornehmlich etwa für (ehemalige) Bundesbeamte und Richter existieren solche der Länder, die sich zwar an den BhV orientieren, teilweise jedoch erheblich davon abweichen. Dieser Beitrag zeigt besondere Erstattungsausschlüsse in den BhV auf. Hiermit ist der Zahnarzt zum einen besser gerüstet für Auseinandersetzungen, zum anderen kann er dem Patienten durch frühzeitige Hinweise unangenehme Überraschungen ersparen.  

Zahnarzt hat nur Rechtsbeziehungen zum Patienten

Ein wichtiger Grundsatz, der leider immer wieder außer acht gelassen wird, lautet, dass der Behandler keine Rechtsbeziehung mit der Beihilfe hat. Als Abrechnungsgrundlage zur Erstellung einer Liquidation gelten für den Zahnarzt daher ausschließlich die Bestimmungen der GOZ bzw. GOÄ. Was der beihilfeversicherte Patient letztendlich von der Liquidation erstattet bekommt, hängt von den jeweiligen Beihilfebestimmungen ab, die für den Patienten gelten. 

 

Probleme entstehen bei der Erstattung oft dadurch, dass die Beihilfefähigkeit in manchen Fällen auf Grund beihilferechtlicher Bestimmungen ausgeschlossen wird, so dass von der Praxis berechnete Gebühren – teilweise – nicht erstattet werden. Dies führt dann häufig zu Diskussionen mit dem Patienten.  

Wann ist eine Leistung überhaupt beihilfefähig?

Aufwendungen für (zahn-)ärztliche Leistungen sind beihilfefähig, wenn 

 

1.sie dem Grunde nach notwendig sind,
2.sie der Höhe nach angemessen sind und
3.die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist.

 

Aus Punkt 1 folgt, dass Leistungen, die über das Maß der medizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, nicht beihilfefähig sind. Dies sind Leistungen, die nach § 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3 Satz 1 der GOZ erbracht wurden. 

 

Die Angemessenheit der Aufwendungen für (zahn-)ärztliche Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, wird nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen. Diese Umstände können nach den Beihilfebestimmungen in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen 

 

  • besonders schwierig war oder
  • einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder
  • wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging.

 

Eine Begründung zur Anhebung des Steigerungsfaktors sollte demnach mit den von der Beihilfe geforderten Adverbien beschrieben sein. 

Einschränkungen in der „Anlage 2“

Dem Beihilfeberechtigten ist in der Regel klar, dass die Beihilfe eine zahnärztliche Behandlung nie zu 100 Prozent erstattet, sondern immer ein Eigenanteil verbleibt, der ggf. durch eine private Zusatzversicherung abgedeckt ist. Von einigen speziellen Erstattungsbeschränkungen sind Patienten aber immer wieder überrascht – mit der Folge, dass die Praxis mit der Ablehnung der Beihilfe konfrontiert wird. Diese Einschränkungen finden sich im Wesentlichen in einer „Anlage 2“ zu den Beihilfevorschriften. 

 

Zahntechnische Leistungen

Die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den Abschnitten C (Konservierende Leistungen, GOZ-Nrn. 213 bis 232), F (Prothetische Leistungen) und K (Implantologische Leistungen) der GOZ entstandenen Aufwendungen für zahntechnische Leistungen, Edelmetalle und Keramik – außer Glaskeramik – sind zu 40 Prozent beihilfefähig. Somit bekommt der beihilfeversicherte Patient durch die Beihilfestelle nie die gesamten zahntechnischen Leistungen erstattet.  

 

Auch wenn daneben eine private Zusatzversicherung besteht und greift, sollten Beihilfepatienten im Vorfeld darauf hingewiesen werden, dass sie bei zahntechnischen Leistungen einen Eigenbehalt haben. Sachkostenlisten, wie sie nun bei fast allen privaten Krankenversicherungen Bestandteil der Versicherungsverträge sind, gibt es bei der Beihilfe nicht. 

 

Kieferorthopädische Leistungen

Aufwendungen für KfO-Leistungen sind beihilfefähig, wenn 

 

  • die behandelte Person bei Behandlungsbeginn das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet hat; die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, die eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfordern, und

 

  • ein Heil- und Kostenplan vorgelegt wird.

 

Daraus folgt, dass für beihilfeversicherte Patienten immer ein Kostenvoranschlag zum Beispiel nach der GOZ-Nr. 004 eingereicht werden muss, bevor mit der Behandlung begonnen wird. 

 

Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen

Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sind nur bei folgenden Indikationen beihilfefähig: 

 

  • Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen (Myoarthropathien),
  • Zahnbetterkrankungen und Parodontopathien,
  • umfangreiche Gebiss-Sanierung, das heißt wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist,
  • umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen.

 

Außerdem ist der nach GOZ-Nr. 800 (Befunderhebung des stomatognathen Systems nach vorgeschriebenem Formblatt) erhobene Befund zu belegen. Aus dem Beleg sollten auch die verlangten Indikationen hervorgehen. 

 

Zahlreiche Gerichte haben mittlerweile entschieden, dass die Erhebung des Funktionsstatus nach GOZ-Nr. 800 keine Voraussetzung zur Erbringung der instrumentellen Funktionsanalyse (GOZ-Nr. 801 ff.) ist. Da die Beihilfevorschriften allerdings eine Befunderhebung verlangen, muss der Funktionsstatus somit auch erbracht sein, um weiter funktionsanalytische Maßnahmen durchführen zu können. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der erhobene Befund nicht ohne eine aktuelle Schweigepflichtsentbindung des Patienten an die Beihilfe ausgehändigt werden darf. 

 

Implantologische Leistungen

Aufwendungen für implantologische Leistungen einschließlich aller damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen sind nur bei Vorliegen einer der folgenden Indikationen beihilfefähig: 

 

  • Einzelzahnlücke, wenn beide benachbarten Zähne intakt und nicht überkronungsbedürftig sind,
  • Freiendlücke, wenn mindestens die Zähne acht und sieben fehlen,
  • Fixierung einer Totalprothese.

 

Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind nur bei Einzelzahnlücken oder mit besonderer Begründung zur Fixierung von Totalprothesen beihilfefähig. Aufwendungen für mehr als vier Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. 

 

Aufwendungen für große Brücken und Verbindungselemente

Für große Brücken sind die Aufwendungen für bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer oder bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet beihilfefähig. Für Verbindungselemente sind die Aufwendungen für bis zu zwei Verbindungselemente, bei einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen bis zu drei Verbindungselementen, je Kiefer bei Kombinationsversorgungen, beihilfefähig. 

 

Werden durch mehrere Einzelbrücken je Kiefer im Einzelnen nicht mehr als drei bzw. vier fehlende Zähne, insgesamt aber mehr als vier fehlende Zähne ersetzt, sind die Aufwendungen beihilfefähig. 

 

Wartezeit für Beamte auf Widerruf

Aufwendungen für prothetische Leistungen (Abschnitt F des Gebührenverzeichnisses der GOZ), Inlays und Zahnkronen (Abschnitt C Nrn. 214 bis 217, 220 bis 224 der GOZ), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (Abschnitt J der GOZ) sowie implantologische Leistungen (Abschnitt K der GOZ) sind für Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen nicht beihilfefähig. Dies gilt nicht, wenn die Leistungen auf einem Unfall beruhen, der während der Zeit des Vorbereitungsdienstes eingetreten ist. Dies gilt ferner nicht, wenn der Beihilfeberechtigte zuvor drei oder mehr Jahre ununterbrochen im öffentlichen Dienst beschäftigt gewesen ist. 

 

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für 

  • Leistungen, die auf der Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte erbracht werden,
  • Glaskeramik einschließlich der anfallenden Nebenkosten, wie Charakterisierung.

 

Weitere Hinweise

Weiterhin sind folgende Behandlungen ebenfalls in der Regel von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen: 

 

  • Kariesdetektor-Behandlungen
  • Ozontherapie

 

Gemäß § 10 der Beihilfevorschriften sind auch Vorsorgemaßnahmen beihilfefähig. Im Rahmen von Kontrolluntersuchungen können bei Bedarf festgelegte diagnostische und präventive Leistungen erfolgen, ohne dass eine Minderung der Beihilfe erfolgt. Eine Minderung der Beihilfe bedeutet dann wiederum eine Kürzung der Erstattung für die jeweilige Gebühr. Leistungen ohne Minderungen sind: 

 

GOÄ-Nr. 1, GOZ-Nr. 001, GOZ-Nr. 007, GOZ-Nr. 100, GOZ-Nr. 101, GOZ-Nr. 102, GOZ-Nr. 200, GOZ-Nr. 405, GOZ-Nr. 406 und die Erhebung eines PSI-Codes. Dabei können maximal zwei dieser Kontrolluntersuchungen jährlich abzugsfrei durchgeführt werden. Die Regelung gilt nicht, wenn im Rahmen der Untersuchung oder bei einem weiteren Termin eine Behandlung erforderlich ist. 

 

Quelle: Ausgabe 06 / 2008 | Seite 6 | ID 119708