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·Fachbeitrag ·Kostenerstattung

Begründung bei Schwellenwertüberschreitungen: So formulieren Sie korrekt!

von ZMV Julia Gabriel, Saarbrücken, www.zmas.de

| Begründungen wegen Schwellenwertüberschreitungen bei GOZ/GOÄ- Leistungen zu formulieren, gehört in der Privatliquidation zum Praxisalltag. Aber auch eigentlich nicht zu beanstandende Begründungen werden regelmäßig von privaten Versicherungen und Beihilfestellen reklamiert. Wie können Sie auf Ablehnungsbescheide der Kostenerstatter reagieren? |

Beispiel: Reklamation für die Begründung zur Nr. 1040

Die Reklamation einer Beihilfestelle für die Begründung zur GOZ-Nr. 1040 lautet zum Beispiel: „Die angegebene Begründung ‚Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen starker Papillenblutung‘ für den erhöhten Steigerungsfaktor der Nr. 1040 stellt keine besondere Schwierigkeit im Sinne des § 3 Abs 1. BVO dar.“ Zum einen ist nicht die Beihilfeverordnung (BVO) für die Rechnungslegung des Zahnarztes von Bedeutung, sondern die Bestimmungen der GOZ/GOÄ. Zum anderen lässt diese Begründung darauf schließen, dass möglicherweise die Leistung unter extrem eingeschränkten Sichtverhältnissen erbracht wurde.

 

Eventuell müssen während der Behandlung einzelne Regionen zusätzlich mit blutstillenden Maßnahmen behandelt werden. Da die GOZ-Nr. 2030 (BMF) hier nicht zusätzlich erbracht werden darf, rechtfertigt der Mehraufwand die Anhebung des Steigerungsfaktors der Nr. 1040. Um im Vorfeld Beanstandungen vorzubeugen, sollte dies der Begründung hinzugefügt werden.

GOZ/GOÄ verlangt keine außergewöhnlichen Besonderheiten

Häufig beanstanden Beihilfestellen, dass bei der Behandlung des Patienten außergewöhnliche Besonderheiten aufgetreten sein müssten. Aus der Begründung müsse erkennbar sein, warum die atypische Behandlung erforderlich war und worin diese bestand. An keiner Stelle in der GOZ bzw. GOÄ ist die Rede davon, dass dies verlangt wird. Allerdings dürfen im Leistungstext genannte Punkte nicht als Begründungskriterien herangezogen werden.

 

  • Beispiel: Begründung zur GOZ-Nr. 2030

Falsch: Stillen einer starken Papillenblutung

Richtig: Überdurchschnittlicher Zeitaufwand der einzelnen Leistung wegen mehrfacher blutstillender Maßnahmen

 

Begründung „Digitales Röntgen“ nicht anerkannt - was tun?

Oft wird die Begründung „Digitales Röntgen“ nicht anerkannt, weshalb die Erstattung des erhöhten Steigerungsfaktors verweigert wird. Dies betrifft sowohl private Kostenerstatter als auch Beihilfestellen. Tatsächlich ist das Erstellen eines Röntgenbildes durch die digitale Technik nicht erschwert. Ein erhöhter Zeitaufwand bzw. Schwierigkeitsgrad entsteht jedoch sehr wohl - nämlich durch die entsprechende Bildbearbeitung, Datenerfassung und Archivierung, was eine besondere Art der Ausführung einer Leistung bedeutet. Bestätigt wird diese Sichtweise unter anderem durch die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg.

 

Wir empfehlen daher, den Hinweis auf „Digitales Röntgen“ mit Begründungen wie erhöhter Zeitaufwand, Schwierigkeitsgrad oder besondere Umstände bei der Ausführung der Leistung zu erweitern. Hierzu einige Beispiele:

 

  • Deutlich erhöhter Schwierigkeitsgrad bei Erstellung der Röntgenaufnahme wegen erschwerter Positionierung des Sensors bei digitalem Röntgen wegen starkem Würgereiz/kleiner Mundhöhle/hohem Mundboden etc.

 

  • Überdurchschnittlicher Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad wegen anschließender zeitaufwendiger digitaler Bildbearbeitung - zum Beispiel Kontrast, Vergrößerungen, Helligkeit, Detailvergrößerungen etc. - zur erweiterten Diagnostik der anatomischen Umgebung.

 

  • Erhöhter Zeitaufwand bei digitaler Röntgentechnik durch Einsatz spezieller Aufnahmeparameter und anschließender digitaler Nachbearbeitung zur verbesserten Diagnostik und erschwerte Umstände durch höheren apparativen Aufwand für digitales Röntgen.

 

Bei vorliegender Reklamation der Begründungen in einer Rechnung ist es dem Zahnarzt durchaus gestattet, jederzeit - auch nachträglich - Begründungen nachzureichen bzw. diese näher zu erläutern (siehe dazu die Urteile des VG Köln vom 5. Februar 2013 (Az. 19 K 1142/11, Abruf-Nr. 131691 unter pa.iww.de) und vom 18. März 2013 (Az. 19 K 6612/11, Abruf-Nr. 131692) sowie OVG Niedersachsen vom 22. Januar 2008 (Az. 13 A 1148/07, Abruf-Nr. 081688).

 

Erfahrungsgemäß wird von den Beihilfestellen zwar trotz einer erweiterten Begründung nicht nachträglich erstattet. Der Bitte eines Patienten (nicht des Kostenträgers), eine Begründung näher zu erläutern, ist jedoch gemäß § 10 Abs. 3 GOZ und § 12 Abs. 3 GOÄ nachzukommen. Hier heißt es: „Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern.“ Sicherlich empfiehlt es sich, beihilfeberechtigte Patienten im Vorfeld über die bekanntermaßen häufigen Beanstandungen der Beihilfestellen hinzuweisen und diese darüber zu informieren, dass die Rechnung nach den Richtlinien der GOZ erstellt wird und sich die Praxis im Falle von Kürzungen an Stellungnahmen der Zahnärztekammern und/oder Gerichtsurteilen orientiert.

 

Weiterführender Hinweis

  • Beachten Sie hierzu auch folgende Beiträge: „Warum manche Begründungen einfach nicht funktionieren (mit Beispielen)“ in PA 04/2015, Seite 6; „Begründung statt bloßer Beschreibung eines Befundes: So ist es richtig!“ in PA 03/2015, Seite 12; „Der Königsweg: Dokumentieren, kalkulieren, steigern und begründen“ in PA 10/2015, Seite 2.
Quelle: Ausgabe 01 / 2016 | Seite 15 | ID 43522769