01.06.2005 | Implantologie

Festzuschuss und Abrechnung der Leistungen bei zahnlosem Kiefer?

Frage: „Ein Patient erhält im Unterkiefer vier Implantate (31, 33, 41, 43) – zahnloser Kiefer, keine Ausnahmeindikation – und darauf eine totale Prothese mit Stegverbindungen. Bekommt der Patient einen Festzuschuss zur totalen Prothese oder nicht? Die Abrechnung erfolgt ja komplett privat, also keine Bema-Nummern auf dem Heil- und Kostenplan. Was ist, wenn es sich doch um eine Ausnahmeindikation handelt, zum Beispiel bei einem atrophierten Kiefer? Dann bekommt doch der Patient auf jeden Fall einen Festzuschuss? Kommen dann auf den Plan die Bema-Nrn. 97b, 98c, gegebenenfalls 98d, und wird der Rest privat abgerechnet?“  

Wie ist grundsätzlich bei totalen Prothesen mit FAL-Leistungen nach den GOZ-Nrn. 800ff. und aufwändiger gnathologischer Kauflächengestaltung die Zuordnung: Ist dies eine gleich- oder eine andersartige Versorgung? Man hat uns gesagt, dass alle Kronen und Brücken, die nicht NEM sind – gleichgültig, ob Härtefall oder „normalversichert“ – keine Regelversorgungen sind (zum Beispiel Vollgusskrone aus Edelmetall-Legierung). Dies sei eine gleichartige Versorgung und keine Regelversorgung. Ist das so ?“  

Antwort: Der Gesetzgeber hat ein befundorientiertes Festzuschusssystem eingeführt. Insofern ist es für den Zuschussanspruch eines Patienten, der mit einer totalen Prothese versorgt werden muss, unerheblich, ob Implantate gesetzt werden sollen oder nicht und ob hierfür eine Ausnahmeindikation entsprechend der Richtlinie Nr. 36 der seit dem 1. Januar 2005 geltenden Zahnersatz-Richtlinien besteht (atrophierter zahnloser Kiefer). Der Befund „Zahnloser Unterkiefer“ löst einen Anspruch nach Befund-Nr. 4.4 aus.