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04.06.2008 | Faktorsteigerung

VG Hannover: Begründung für Faktorsteigerung kann nachgeliefert bzw. ergänzt werden

Eine Begründung zur Schwellenwertüberschreitung kann vom Zahnarzt sogar noch im Laufe eines darüber geführten Rechtsstreits nachgeliefert bzw. ergänzt werden. Dies hat das Verwaltungsgericht (VG) Hannover mit Urteil vom 22. Januar 2008, Az: 13 A 1148/07 (Abruf-Nr. 081688) entschieden und dabei Näheres zur Faktorsteigerung bei endodontischen Maßnahmen ausgeführt. 

Der Fall

Ein Zahnarzt stellte einem beihilfeberechtigten Patienten verschiedene Leistungen mit einem Faktor oberhalb des Schwellenwertes von 2,3 in Rechnung. Unter anderem wurden für eine endodontische Behandlung am Zahn 47 verschiedene GOZ-Nummern wie folgt abgerechnet: 

 

GOZ-Nr. 

Faktor 

Begründung 

241 

3,5 

„erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad durch schlechte Zugänglichkeit des Zahnes“ 

244 

3,5 

„erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad durch schlechte Zugänglichkeit des Zahnes“ 

240 

3,5 

„erhöhter Zeitaufwand durch häufiges Messen“ 

242 

3,5 

„erhöhter Zeitaufwand durch häufiges Spülen“ 

203 

3,5 

„erhöhter Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand durch außergewöhnlich hohen Speichelfluss“ 

 

Die Beihilfe erkannte jedoch die jeweiligen Überschreitungen des 2,3-fachen Satzes in der Liquidation nicht an, weil diese durchweg nicht hinreichend begründet seien. Nach Ansicht der Beihilfe würden die geschilderten Schwierigkeiten zwar die Ausschöpfung bis zum Schwellenwert begründen, nicht aber dessen Überschreitung. 

 

Hierüber kam es schließlich zum Rechtsstreit, in dessen Verlauf der Zahnarzt weitere bzw. konkretere Begründungen für die Faktorsteigerungen nachreichte. So führte er zunächst ergänzend an, dass das behandelte Gebiet entzündlich verändert gewesen sei und die Kanäle stark verengt gewesen seien. Zudem habe der „hochgradig infizierte Kanal“ extrem genässt, so dass ein mehrfaches Messen und Spülen erforderlich gewesen sei. Auch sei ein erhöhter Zeitaufwand wegen eines hoch liegenden Mundbodens und starkem Zungendruck sowie starkem Würgereiz erforderlich gewesen, so dass die Trockenlegung durch Speichelentzieher allein unmöglich gewesen sei. 

 

Nach Ansicht der Beihilfestelle sind die nachgelieferten Begründungen jedoch nicht relevant. Wegen § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ könne die ursprüngliche Begründung nicht nachträglich durch eine andere ersetzt werden. 

Das Urteil

Das Gericht pflichtete der Beihilfestelle darin bei, dass anhand der vom Zahnarzt in der Rechnung genannten Begründungen die Voraussetzungen des § 5 GOZ für ein Überschreiten des Schwellenwertes bei den hier streitigen Rechnungspositionen nicht erkennbar seien. Aus der gegebenen Begründung müsse sich entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere worin denn diese Besonderheit liegt. 

 

Diese Voraussetzungen waren nach Ansicht des Gerichts allerdings auf Grund der nachträglich zulässigen Erläuterungen erfüllt.  

 

§ 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ räume den Patienten das Recht ein, eine nähere Erläuterung der Rechnungsbegründung von seinem Zahnarzt zu verlangen. Ein Verbot, eine ursprünglich versehentlich falsche Begründung nachträglich richtigzustellen, enthalte die Vorschrift nicht. Es komme allein darauf an, ob ein Überschreiten des Schwellenwertes in der Sache gerechtfertigt ist. 

Fazit

Diese außerordentlich positive Entscheidung des VG Hannover stärkt die Rechte des Zahnarztes bei Auseinandersetzungen über den Steigerungsfaktor erheblich. Nach Ansicht des Gerichts können zunächst unzureichende, ja sogar versehentlich unzutreffende Begründungen nachträglich richtiggestellt werden. Der Zahnarzt sollte allerdings gleichwohl stets darauf bedacht sein, bereits in der Rechnung eine individuelle Begründung zu formulieren, die alle Besonderheiten gerade dieses Behandlungsfalles verdeutlicht. Abgesehen davon, dass Auseinandersetzungen so von vornherein vermieden werden können, sind nachträglich behauptete zusätzliche oder abweichende Umstände ggf. nicht mehr glaubhaft oder beweisbar. 

 

 

Quelle: Ausgabe 06 / 2008 | Seite 1 | ID 119716