17.07.2025 · Fachbeitrag · Rechtsprechung

Schwellenwertüberschreitung: Wenn 30,33 Euro zum Rechtsstreit führen

von Anja Mehling, RAin und FAin für MedR, Hamburg, zahnarzt-anwalt.de

| Gegenstand eines Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht (VG) Köln war tatsächlich ein Betrag in Höhe von nur 30,33 Euro (Urteil vom 15.04.2025, Az. 3 K 3159/22). Der Streit drehte sich um die Erstattung weiterer Leistungen der Beihilfe für eine zahnärztliche Behandlung, konkret um die Überschreitung des Schwellenwerts (2,3-facher Satz). Was zunächst als Bagatelle erscheinen mag, entpuppt sich bei näherer Betrachtung als aufschlussreiche Entscheidung für Zahnärzte ‒ nicht wegen des Betrags, sondern wegen verfahrensrechtlicher Besonderheiten und der Auswirkungen auf die Verhältnisse zwischen Zahnarzt, Patient und Kostenträger. |

Hintergrund

Der 2,3-fache Gebührensatz ist bekanntermaßen die magische Grenze, die regelmäßig Anlass für Diskussionen mit Beihilfestellen gibt. Insbesondere, weil es nach der verwaltungsrechtlichen Auffassung reduziert gesagt nur eine Schwierigkeit gibt, die einen höheren Faktor rechtfertigt: eine in der Person des betroffenen Patienten liegende Besonderheit (personen- oder patientenbezogene Gründe). Darum war der klagende beihilfeberechtigte Patient vor dem VG Köln auch nicht erfolgreich.

Worum ging es? Sachverhalt und Entscheidung

Der Patient erhielt von der ZA AG eine Rechnung, in der u. a. die Nr. 2100 GOZ mit dem 3,5-fachen Steigerungsfaktor zu einem Betrag in Höhe von 126,38 Euro abgerechnet wurde. Die Begründung lautete: „Weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund mehrfach notwendiger Schichtungen zur Kavitäten Versorgung.“ Davon erstattete die Beihilfestelle mit Verweis auf eine fehlende patientenbezogene Begründung unter Berücksichtigung des Beihilfebemessungssatzes von 70 Prozent einen Teilbetrag in Höhe des 2,3-fachen Faktors (126,38 Euro - 83,05 Euro = 43,33 Euro*70 % =) 30,33 Euro. Gegen den entsprechenden Bescheid legte der Patient Widerspruch ein. Im Widerspruchsverfahren legte er die Stellungnahme der ZA AG vor. Darin wurde die mangelnde Verankerung der geforderten patientenbezogenen Begründung in der GOZ betont und erläutert, dass auch die technik-, material- oder methodenbezogenen Begründungen stets aus der Behandlung eines ganz bestimmten Patienten resultierten. In der ober-/höchstrichterlichen Rechtsprechung sei anerkannt, dass es unerheblich sei, ob ein erhöhter Aufwand seine Ursache in patientenbezogenen Umständen oder in durch die angewandte Technik oder Zusatzleistungen bedingten Umständen habe. Die Begründung wurde zudem zahnärztlich ergänzt: „Überdurchschnittlicher Zeitaufwand wegen Anwendung Mehrfarbentechnik (Zahn 23 im sichtbaren Bereich), sowie erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeit bei besonderem Verfahren zur Verdichtung des Füllungsmaterials.“