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·Fachbeitrag ·Fälligkeit der Vergütung

Wann ist der erhöhte Steigerungsfaktor verständlich und nachvollziehbar begründet?

von Anja Mehling, Syndikusanwältin, FAin für Medizinrecht, Health AG, Hamburg

| Das Amtsgericht Hamburg-Bergedorf hat mit Urteil vom 12. Januar 2016 (Az. 410d C 150/15, Abruf-Nr. 146467) entschieden, dass die konkrete Rechnung den formalen Anforderungen von § 10 GOZ nicht genügte. |

Der aktuelle Fall

Die GKV-Patientin begab sich in die Behandlung eines Fachzahnarztes für Oralchirurgie. Die Zähne 12, 44 und 47 sollten mit Implantaten versorgt werden. Nach weiterer Beratung und röntgenologischer Untersuchung sowie einer Implantatanalyse fand die Implantatinsertion in regio 12, 44 und 47 statt. Die erbrachten Leistungen wurden abgerechnet. Der Ansatz des 3,5-fachen Steigerungsfaktors bei den GOZ-Nrn. 9000 und 9010 wurde mit „besonders zeitaufwendige Implantat-OP“ begründet. Die Patientin weigerte sich jedoch, die Rechnung zu bezahlen. Die Forderung sei nicht fällig, weil die pauschale Begründung die Erhöhung des Steigerungsfaktors nicht rechtfertige. Daraufhin wurde ein Gerichtsverfahren eingeleitet.

Das Urteil

Das Gericht schloss sich den Einwänden der Patientin an und wies die Klage ab. Die Begründung des 3,5-fachen Steigerungsfaktors für die GOZ-Nrn. 9000 und 9010 sei unter Berücksichtigung der Anforderungen von § 10 GOZ in formaler Hinsicht unzureichend. Abstrakt und ohne konkreten Bezug auf die Behandlung sei auf einen erhöhten Zeitaufwand der Leistung abgestellt worden, ohne diesen weiter zu erläutern. Ein erhöhter Zeitaufwand der Implantat-Operation als solcher könne denklogisch auch nicht die der Operation vorgelagerte Analyse und Vermessung betreffen und stelle damit keinen förmlichen Bezug zu dieser Gebührenziffer her. Folge des Begründungsmangels sei es, dass die Prüffähigkeit der Rechnung im Ganzen aufgehoben sei. Für die Patientin sei nicht mehr einfach nachzuvollziehen, welche Gesamtzahlung sie auf die zahnärztlichen Leistungen zu erbringen habe.

Formelle oder materielle Rechtmäßigkeit?

Kernpunkt der Entscheidung ist die Frage, ob die Rechnungslegung tatsächlich in formeller oder eventuell „nur“ in materieller Hinsicht zu beanstanden ist. Formelle Fehler betreffen die Fälligkeit des Honoraranspruchs. Materielle Unrichtigkeiten berühren die Frage, ob der Anspruch begründet ist. Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine den Anforderungen des § 10 Abs. 1, 2 bis 4 GOZ entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Nach § 10 Abs. 3 GOZ ist das Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes auf die einzelnen Leistungen bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Pauschale Begründungen scheiden sonach aus. Das gilt insbesondere, wenn sie für verschiedene Leistungen verwendet werden.

 

Ungeachtet dessen sollen nach dem Willen des Gesetzgebers in § 10 GOZ keine besonderen Anforderungen gestellt werden. Anerkannt sind stichwortartige Kurzbegründungen. Die Begründungen können gemäß § 10 Abs. 3 S. 2 GOZ auf Verlangen des Zahlungspflichtigen näher erläutert werden. Anerkannt ist ebenso, dass eine Begründung nach Rechnungslegung und im Streitfall nachgebessert, nachgereicht bzw. erneuert werden kann (wenn solche Erschwerniskriterien gegeben waren). Warum die aufgenommene Begründung eine Überschreitung des Regelfaktors rechtfertigt, muss in der Rechnung nicht näher erläutert werden.

 

Es ist zweifelhaft, ob sich das Gericht dessen bewusst gewesen ist. Soweit es meint, dass in der Rechnung nicht erläutert sei, warum von einem erhöhten Zeitaufwand ausgegangen worden sei und die angegebene Begründung nicht zur Leistung passe, nimmt es eine ihm nicht zustehende Wertung vor. Dabei überspannt es die Anforderungen, die sich aus § 10 Abs. 3 GOZ ergeben. Im Rahmen der Prüfung der Fälligkeit einer Honorarforderung ist zu klären, ob eine nachvollziehbare und verständliche Begründung vorliegt.

 

Die Frage, ob die Begründung den angesetzten Steigerungsfaktor trägt bzw. richtig ist, ist eine Frage des materiellen Rechts. Wenn der Patient - wie hier - bestreitet, dass eine ausreichende Begründung vorliegt und Besonderheiten wie Schwierigkeit und Zeitaufwand bestimmend waren, ist der Zahnarzt darlegungs- und beweisbelastet dafür, dass vorhandene Erschwerniskriterien die Überschreitung des 2,3-fachen Satzes rechtfertigen. Über die zutreffende Bemessung durch den Zahnarzt kann im Zweifel nur ein Sachverständiger befinden; nicht jedoch das Gericht, ohne von einem Sachverständigen beraten zu sein. Das Gericht ist medizinischer Laie und kann Fachfragen nur bei verfügbarer oder eigener Kompetenz oder aus dem Allgemeinwissen heraus beantworten, wofür es hier keine Anhaltspunkte gibt.

 

Die Begründung „besonders zeitaufwendige Implantat-OP“ dürfte - wenn sie nicht erläutert werden kann - kaum ausreichen, um den Ansatz des 3,5-fachen Steigerungsfaktors zu rechtfertigen. Die Folge ist allerdings nicht, dass die Einhaltung der Vorschrift des § 10 GOZ und die Fälligkeit der Forderung insgesamt zu verneinen ist. Denn zunächst ist die Begründung verständlich. Darüber hinaus erscheint es möglich, dass der Zahnarzt noch darlegen und beweisen kann, warum ein erhöhter Zeitaufwand auch durch andere Faktoren gesehen worden ist. Diese Gelegenheit muss ihm gegeben werden.

 

FAZIT | Das Urteil zeigt einmal mehr auf, wie bedeutsam eine ordnungsgemäße Begründung der Überschreitung des Regelfaktors in der Rechnung ist. Zu knappe Begründungen können nicht nur zu aufwendigen Nachfragen führen, sondern auch dazu, dass die Forderung laut Rechnung insgesamt infrage gestellt wird. Die Bemessungskriterien dürfen nicht aus der Luft gegriffen werden, sondern müssen sich in der Behandlung und in der Dokumentation widerspiegeln.

 
Quelle: Ausgabe 03 / 2016 | Seite 4 | ID 43887246