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01.08.2007 | Auskunftsverlangen

Krankenunterlagen unrechtmäßig erlangt:Vertrauensärztliches Gutachten nicht verwertbar

von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg

Das Verwaltungsgericht (VG) Stuttgart hat sich in einem jetzt bekannt gewordenen Urteil vom 27. Dezember 2006, Az: 17 K 1608/06 (Abruf-Nr. 072391) eingehend mit der Frage befasst, inwieweit die Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung durch Gutachter sowie die Weitergabe von Behandlungsunterlagen an diese rechtmäßig ist. Zwar beruht die Entscheidung auf verwaltungsrechtlichen Vorschriften, da die Klägerin bei der Postbeamtenkrankenkasse versichert war, die juristischen Folgerungen des Gerichts liefern jedoch ausdrücklich gewichtige Argumente auch im Hinblick auf die vergleichbare Problematik im privaten Krankenversicherungsrecht.  

Der Fall

Im Urteilsfall wollte die Krankenkasse die medizinische Notwendigkeit der Behandlung von einem Gutachter beurteilen lassen, um so „die Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit beurteilen zu können“. Zu diesem Zweck forderte sie die Patientin unter Hinweis auf deren Mitwirkungspflicht auf, die entsprechenden vollständigen Krankenunterlagen zusammenzustellen und mit der Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung einzureichen. Die Patientin kam der Aufforderung der Krankenkasse nach und legte nach Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht die angeforderten Unterlagen vor. Die Krankenkasse leistete daraufhin Erstattung nur auf einen Teil der Behandlungsaufwendungen. Dagegen richtete sich die Klage der Patientin. 

Die Entscheidung

Das Gericht verurteilte die Krankenkasse zur Erstattung auch der weiteren Behandlungskosten. Begründung: Die Anforderung der Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung und der vollständigen Krankenunterlagen sei rechtswidrig, so dass das von der Krankenkasse eingeholte „Privatgutachten“ nicht verwertet werden könne. Hier gelte nichts anderes als im Zivilrecht, wonach ein widerrechtlich unter Verstoß gegen das Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung erlangtes Privatgutachten nicht verwertet werden dürfe. Das Gericht verwies hierzu auf eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 1. März 2006, Az: XII ZR 210/04. Das Verwaltungsgericht nennt in seiner Entscheidung zudem folgende Voraussetzungen, unter denen ein Auskunftsverlangen mit entsprechender Entbindung von der Schweigepflicht rechtmäßig ist: 

 

Ärztliche Verordnung impliziert – auch im Zweifel – die Notwendigkeit

Besteht Uneinigkeit über die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung, so ist gemäß Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 22. Februar 1968 (Az: C II C 11.67) und der bisherigen Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts Stuttgart davon auszugehen, dass bei Behandlungen und Verordnungen durch Ärzte der Grundsatz gilt, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Verordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch medizinisch notwendig sind. Dies korrespondiere mit den Regelungen in § 1 Abs. 2 GOÄ bzw. § 1 Abs. 2 GOZ, wonach der Arzt bzw. Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen darf, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Verordnung erforderlich sind. 

 

Ausgehend von diesem Grundsatz sei die Krankenkasse, soweit sie dennoch Zweifel an der Notwendigkeit der durchgeführten Behandlung habe und diese Zweifel durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten klären lasse wolle, verpflichtet, die Zweifel im Detail nachvollziehbar darzulegen und aktenkundig zu machen. Dabei müssten sich die Zweifel auf einzelne Leistungspositionen der GOÄ oder GOZ beziehen. Soweit für einzelne Positionen keine Zweifel bestünden, sei die Kasse zu sofortiger Erstattung verpflichtet. 

 

Weitergabe der Daten zur Begutachtung nur in engen Grenzen zulässig

Sofern Zweifel nachvollziehbar dargelegt seien, sei die Krankenkasse nach ihren Satzungsvorschriften berechtigt, die Zweifel durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten klären zu lassen. Diese Klärung komme aber nur dann in Betracht, wenn sie über die Anträge auf Kassenleistung nicht aufgrund eigener Kenntnis entscheiden könne. Das Mitglied müsse nämlich nur ausnahmsweise einer Weitergabe seiner Daten zustimmen.  

 

Die Angaben eines Arztes über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen seien im besonderen Maße durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht sowie das Recht auf informationelle Selbstbestimmung geschützt. Auch wenn sich der versicherte Patient vertraglich verpflichtet habe, seinem Vertragspartner bestimmte Informationen mitzuteilen, müsse eine Interessenabwägung getroffen werden. Der Krankenkasse könne danach keine zu weit gefasste Generalermächtigung eingeräumt werden, vielmehr müsse sich das Offenbarungsinteresse der Krankenkasse auf die „notwendige“ Aufklärung beschränken (siehe Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 23. Oktober 2006, Az: 1BVerwG 2027/01).  

 

Das Verlangen, eine Entbindung von der Schweigepflicht vorzulegen bzw. der Weiterleitung von Unterlagen an Dritte zuzustimmen, müsse besonderen Anforderungen genügen, um den informationellen Selbstschutz hinreichend zu gewährleisten. Hierzu sei erforderlich, dass die Krankenkasse die konkret zu überprüfenden Positionen bzw. Punkte genau angibt. Weiterhin müsse die Kasse angeben, welche Institution bzw. welcher Gutachter (Name, Sitz und Qualifikation des beauftragten Arztes, nicht jedoch dessen genaue Anschrift) eingeschaltet werden soll, damit das Mitglied etwaige Vorbehalte geltend machen kann. Soweit die Krankenkasse Unterlagen anfordere, müsse sie sich auf die Teile beschränken, die sich auf die „zweifelhaften“ Positionen beziehen. Es sei nicht zulässig, zum Beispiel die „komplette Patientenkartei“ anzufordern. Zudem stellte das Verwaltungsgericht klar, dass die konkreten Angaben der „zweifelhaften Positionen“ zu dem Zeitpunkt erfolgen müssen, in dem die Beklagte die Entbindung von der Schweigepflicht bzw. Zustellung zur Weiterleitung von Daten oder Unterlagen verlangt. Diese Forderung des Verwaltungsgerichts ist vor dem Hintergrund zu sehen, dass zweifelhafte Punkte durch die geltend gemachte Prüfung nicht erst „ausgeforscht“ werden sollen. Die Anforderung einer Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung und der „vollständigen“ Krankenunterlagen, ohne eine Eingrenzung der Überprüfung lediglich auf die zweifelhaften Positionen, sei rechtswidrig. Aus diesem Grunde könne ein aufgrund einer solchen rechtswidrigen Anforderung eingeholtes Gutachten im Rahmen eines Rechtstreits sowohl im Zivilrecht als auch im Verwaltungsrecht nicht verwendet werden.  

Praxishinweise

Vergleichbar mit den erwähnten Satzungsbestimmungen sehen im Privatversicherungsrecht die Regelungen der §§ 34 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) bzw. 9 und 10 der Musterbedingungen für Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) vor, dass der Versicherer vom Versicherungsnehmer jede Auskunft verlangen kann, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges „erforderlich“ ist. Bereits diese Regelung schränkt das Auskunftsrecht des Versicherers auf „die erforderlichen“ Auskünfte ein (so bereits die Entscheidung des OLG Hamm vom 9. September 1990, Az: 20 W 35/90). Das OLG hat dort ausgeführt, dass die medizinischen Behandlungsunterlagen der besonderen Geheimhaltung unterliegen und daher der Versicherer gehalten sei, die konkret abklärungsbedürftigen Punkte („zweifelhafte Positionen“ im Sinne des VG Stuttgart) nachvollziehbar darzulegen bzw. mitzuteilen. 

 

Die Forderung des VG Stuttgart nach der konkreten Darlegung der zu überprüfenden zweifelhaften Positionen ergibt sich auch für den Bereich des privaten Versicherungsverhältnisses aus dem informationellen Selbstbestimmungsrecht und dem Persönlichkeitsrecht des Patienten. Ein pauschales Verlangen privater Krankenversicherungen, Behandlungsunterlagen „zur Feststellung der Leistungspflicht“ übersandt zu erhalten, ist demnach vertragswidrig und liefe auf eine „Generalermächtigung“ hinaus. 

 

Im Hinblick auf eine wirksame Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht hat der BGH bereits mit Entscheidung vom 20. Mai 1992 (Az: VII ZR 240/91) klargestellt, dass der Versicherte konkrete Kenntnis davon haben muss, in welchen Punkten und gegenüber welcher Institution bzw. Person den Arzt von seiner Schweigepflicht entbindet. Diese Anforderungen entsprechen den Ausführungen des VG Stuttgart. Aus dem Grundsatz der informationellen Selbstbestimmung ergibt sich auch das Recht des Privatversicherten, Einblick in die von dem Versicherer eingeholten internen oder externen Stellungnahmen ärztlicher Berater zu erhalten, wobei dem Versicherten auch der Verfasser dieser Stellungnahme bekannt zu geben ist, damit sich der Versicherte ein Bild über dessen Qualifikation im Hinblick auf den zu beurteilenden Sachverhalt machen kann (siehe BGH-Urteil vom 11. Juni 2003, Az: IV ZR 418/02). 

 

 

Quelle: Ausgabe 08 / 2007 | Seite 5 | ID 110123