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Aktuelle Rechtsprechung
Landgericht Köln: Versorgung mit Implantaten war medizinisch notwendig
Den folgenden Fall hat jetzt das Landgericht Köln mit Urteil vom 30. Juni 2004 (Az: 23 O 310/01) entschieden: Ein bei der DKV versicherter Privatpatient hatte von seinem Zahnarzt Heil- und Kostenpläne für eine Versorgung mit Implantaten im Ober- und Unterkiefer erhalten und bei der DKV zur Erstattung eingereicht. Insgesamt sollte die Versorgung umgerechnet etwa 20.000 Euro kosten. Sie wurde von der DKV jedoch lediglich für den Oberkiefer genehmigt. Für den Unterkiefer dagegen sollten zwei Teleskopkronen und die Versorgung mit einer herausnehmbaren Prothese ausreichen. Offensichtlich spielten bei dieser Entscheidung finanzielle Gründe eine Rolle, denn allein die Kosten für die Implantate im Unterkiefer beliefen sich auf umgerechnet über 16.000 Euro.
Anspruch des Versicherten auf Feststellung der Leistungspflicht
Der Patient reagierte mit einer Feststellungsklage auf die Verweigerung der Kostenerstattung und bekam in diesem Punkt Recht. Zitat aus dem Urteil: "Zwar kann die medizinische Notwendigkeit einer beabsichtigten ärztlichen Versorgung regelmäßig nicht festgestellt werden, weil der Gesundheitszustand des Patienten nicht statisch, sondern veränderlich ist. Bei einem Zahnverlust ist das jedoch anders zu bewerten. Dabei kommt hinzu, dass die Beklagte (die Versicherung, d. Red.) in den Tarifen ZM den Versicherungsnehmern empfiehlt, die Heil- und Kostenpläne einzureichen, um eine Zusage der Erstattung zu erhalten. Deshalb muss der Versicherungsnehmer bei einer Ablehnung auch einen Anspruch auf Feststellung der Leistungspflicht einklagen können ...".
Herausnehmbare Brücke nicht gleichwertig mit Implantaten
Zur Frage der Notwendigkeit der Implantatversorgung lag das Gutachten eines Sachverständigen - Direktor einer Universitätsklinik - vor. Dieses Gutachten überzeugte das Gericht. Zitat: "Auch dem erkennenden Gericht ist aus einer Vielzahl von Gutachten inzwischen bekannt, dass eine herausnehmbare Prothese nach dem heutigen Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft nicht mehr als gleichwertig mit einer festsitzenden Versorgung gestützt auf Implantaten ist."
Wermutstropfen: Das Gericht bestätigte die Auffassung des Gutachters, dass ein Teil der laut Heil- und Kostenplan vorgesehenen Ziffern nicht erstattungsfähig ist (GOZ-Nrn. 411 und 508, GOÄ-Nrn. 2253 und 2254).
Leserservice: Das Urteil können Sie unter www.iww-onlineservice.de durch Eingabe der Abruf-Nr. 041831 im vollen Wortlaut abrufen.
(Mitgeteilt von Rechtsanwalt Frank Ihde, Hannover)
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 08/2004, Seite 5
Quelle: Ausgabe 08 / 2004 | Seite 5 | ID 104951