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Aktuelle Rechtsprechung
Landgericht Frankfurt am Main: Anspruchsvolle Versorgungen sind vom Versicherer zu erstatten
von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg
Nach mehr als zweijährigem Rechtsstreit mit seiner privaten Krankenversicherung auf Erstattung einer bei ihm durchgeführten medizinisch notwendigen anspruchsvollen Zahnersatzversorgung verpflichtete das Landgericht Frankfurt am Main mit Urteil vom 22. Juli 2004 (Az: 2/23 O 299/01) die private Krankenversicherung zur vollständigen Erstattung der Behandlungskosten. Die Krankenversicherung hatte bei der Abrechnung ihrer Versicherungs-leistung diverse "übliche" Leistungskürzungen vorgenommen, die sämt-lich vom Landgericht Frankfurt als nicht berechtigt erachtet wurden:
1. 1,5facher Satz für dentin-adhäsive Mehrschichtrekonstruktionen war rechtens
Die Krankenversicherung hatte die analoge Berechenbarkeit dentin-adhäsiver Mehrschichtrekonstruktionen nach der GOZ-Nr. 217 zwar anerkannt, jedoch statt des berechneten 1,5fachen Satzes lediglich den 1fachen Satz erstattet. Das Landgericht sah diese Leistungskürzung als nicht berechtigt an, da die GOZ dem Zahnarzt die Berechtigung gebe, einen Multiplikator zu verwenden, wie er im Rahmen aller Gebührentatbestände - gleich ob analog oder unmittelbar angewandt - zum Ansatz kommen könne.
2. Analogabrechnung des Kariesdetektors nach GOZ-Nr. 203 war korrekt Außerdem sah das Gericht die Berechenbarkeit der Verwendung des Kariesdetektors nach der GOZ-Nr. 203 analog § 6 Abs. 2 GOZ als gerechtfertigt an und verpflichtete die beklagte Versicherung zur Kostenerstattung.
3. Honorarvereinbarung war rechtswirksam, weil besondere Umstände eine höhere Vergütung gerechtfertigt haben
Schließlich verpflichtete das Landgericht die Krankenversicherung auch zur Erstattung der Behandlungsaufwendungen, die auf eine zwischen dem Patienten und seinem behandelnden Zahnarzt gemäß § 2 GOZ getroffene Honorarvereinbarung zurückgingen. Das Gericht führte aus, dass eine Honorarvereinbarung als rechtswirksam anzusehen sei, wenn besondere Umstände im konkreten Fall eine höhere Vergütung rechtfertigten. In diesem Falle verstoße eine Honorarvereinbarung nicht gegen die Vorschriften zur Regelung der Allgemeinen Geschäftsbedingungen.
Dabei wies das Landgericht Frankfurt am Main auch die Rüge der Versicherung, die Honorarvereinbarung sei unwirksam, weil die Vereinbarung eine vorformulierte Empfangsbestätigung enthalte, als unbegründet zurück. Die Empfangsbestätigung verstoße nicht gegen das Gebot, dass die Vereinbarung keine weiteren Erklärungen enthalten dürfe als den Text der Vereinbarung selbst und den Hinweis, dass eine Erstattung möglicherweise nicht im vollen Umfang gewährleistet sei. Durch die grafisch abgesetzte vorformulierte Empfangsbestätigung werde der Zweck des § 2 Abs. 2 GOZ, der in der klaren und eindeutigen Erkennbarkeit des Vereinbarten zu sehen sei, nicht beeinträchtigt.
4. Keramik-Veneers und -Inlays waren medizinisch indiziert
Die Leistungskürzungen des Versicherers bei den Keramik-Veneers und den Keramik-Inlays erachtete das Landgericht als nicht gerechtfertigt. Die Veneers seien nach den Ausführungen des Sachverständigen "zur Wiederherstellung der Funktionsbereitschaft der Oberkieferfrontzähne nach Substanzreduktion angefertigt" worden. Diese Behandlungsmaßnahme sei somit medizinisch indiziert gewesen. Zudem habe es sich bereits zum Zeitpunkt der Behandlung um eine allgemein anerkannte Behandlungsmaßnahme gehandelt.
Auch die Anfertigung der Keramik-Inlays sei medizinisch indiziert, da sie nach den Ausführungen des Sachverständigen vergleichsweise substanzschonend seien. Es sei Sache des behandelnden Arztes, in Absprache mit dem Patienten die Vor- und Nachteile einer Methode abzuwägen. Dass eine danach als geeignet erscheinende Methode aufwändiger und teurer sei, führe nicht dazu, dass ein Kostenersatz nicht zu leisten wäre. Der Versicherte sei nicht gehalten, aus mehreren Möglichkeiten die kostengünstigste auszuwählen.
5. Kürzung der Laborkosten auf BEL-Niveau nicht gerechtfertigt
Schließlich verpflichtete das Landgericht die Versicherung auch zur Kostenerstattung der zahntechnischen Laborkosten. Die Versicherung hatte hier ganz erhebliche Leistungskürzungen vorgenommen - mit der Begründung, die berechneten Preise würden die nach dem BEL zu berechnenden "üblichen" Preise übersteigen. Das Gericht meinte, die Krankenversicherung könne sich zum Nachweis üblicher Preise nicht auf das BEL berufen. Das BEL sei für Leistungen bei gesetzlich Versicherten erstellt worden, so dass wegen der steuerungspolitischen Vorgaben eine echte Vergleichbarkeit im Rahmen einer Privatversicherung nicht bestehe.
Fazit: Bei medizinischer Notwendigkeit kein Verweis auf kostengünstigere Behandlungen
Im Ergebnis hat das Landgericht Frankfurt am Main mit seiner Entscheidung der neuen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs vom 12. März 2003 Rechnung getragen (siehe "Privatliquidation aktuell" Nr. 4/2003, S. 1 f.). Laut diesem höchstinstanzlichen Urteil ist es dem privaten Krankenversicherer mangels eindeutiger versicherungsvertraglicher Regelungen verwehrt, den Versicherten auf kostengünstigere Behandlungsmöglichkeiten zu verweisen. Kostengesichtspunkte müssen bei der Beurteilung dessen, was im Rahmen des privaten Krankenversicherungsrechts als medizinisch notwendige Behandlungsmaßnahme zu beurteilen ist, außer Betracht bleiben.
Leserservice: Bei Interesse können Sie das Urteil im vollen Wortlaut im Internet (www.iww-onlineservice.de) durch Eingabe der Abruf-Nr. 042473 lesen und bei Bedarf ausdrucken.
Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 10/2004, Seite 2
Quelle: Ausgabe 10 / 2004 | Seite 2 | ID 104978