28.07.2020 · Fachbeitrag · Wirtschaftliche Aufklärung

Behandlungskosten bei ästhetischen Operationen ‒ Kostenrisiko für Arzt und Patient

von RA, FA MedR und ArbR, Dr. Tilman Clausen, armedis Rechtsanwälte Hannover, armedis.de

| Kommt es zu einem Krankenhausaufenthalt infolge von Komplikationen nach einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, ist die Krankenkasse gemäß § 52 Abs. 2 SGB V verpflichtet, den Versicherten an den Behandlungskosten zu beteiligen. Sie hat nur Ermessensspielraum hinsichtlich der Höhe der Beteiligung (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 27.08.2019, Az. B1 KR 37/18). Ärzte, die medizinisch nicht indizierte ästhetische Operationen durchführen, sollten ihre Patienten über dieses Kostenrisiko aufklären, um Schadenersatzforderungen vorzubeugen. |

Der Sachverhalt

Die gesetzlich versicherte Patientin und spätere Klägerin hatte sich privatärztlich auf eigene Kosten im Juni 2017 einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation in Gestalt einer operativen Brustvergrößerung mittels Mamma-Augmentationsplastik (MAT) unterzogen. Wegen Wundheilungsstörungen mit Serom und Nahtdehiszenz im Oktober 2017 wurden die Brustimplantate im Rahmen einer weiteren Privatbehandlung ausgewechselt.

Erneute Wundheilungsstörungen mit Serom, Nahtdehiszenz und Kapselfibrose machten im November 2017 die Entfernung der perforierten Brustimplantate in einem Krankenhaus der Regelversorgung in vollstationärer Behandlung nötig. Hierfür vergütete die beklagte Krankenkasse dem Krankenhaus die DRG-J 24B (Eingriff an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung mit ausgedehntem Eingriff, ohne Prothesenimplantation, ohne bestimmte Mammareduktionsplastik; 4.589,80 Euro). Im Anschluss verpflichtete die Kasse die Patientin, sich an diesen Kosten in Höhe von 2.294,90 Euro zu beteiligen. Diese exakt 50%ige Beteiligung sei angemessen unter Berücksichtigung