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·Fachbeitrag ·Wahlleistungen

Persönliche Leistungserbringung des Wahlarztes und § 17 KHEntgG: Lassen Sie sich nicht irreführen!

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover, und Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| In welchem Umfang müssen ärztliche Wahlleistungen durch den Wahlarzt persönlich erbracht werden, um sie dem Privatpatienten anschließend in Rechnung stellen zu können? In der Auseinandersetzung um diese häufige Streitfrage wird immer wieder § 17 Abs. 1 Satz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) angeführt, so zum Beispiel in dem restriktiven Urteil des OLG Oldenburg vom 1. Dezember 2011 (Az: 5 U 183/11, siehe CB 3/2012, S. 6). Bei genauer Betrachtung zeigt sich aber, dass § 17 KHEntG in so manchem Urteil irreführend interpretiert wird - mit der Folge, dass die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung zu streng ausgelegt werden. |

Die kritikwürdige Entscheidung des OLG Oldenburg

In dem Urteil vom 1. Dezember 2011 verweist das OLG Oldenburg auf eine seines Erachtens nicht mehr zutreffende frühere Entscheidung des OLG Hamm vom 26. April 1995. Das OLG Hamm kam dort zu dem Urteil, dass der Chefarzt bei einer psychiatrischen oder psychotherapeutischen stationären Behandlung eine bestehende persönliche Leistungsverpflichtung bereits dann erfüllt, wenn er das Therapieprogramm entwickelt oder vor Behandlungsbeginn persönlich überprüft, den Verlauf der Behandlung engmaschig überwacht und die Behandlung nötigenfalls jederzeit beeinflussen kann. Dies würde auch bei den nichtärztlichen bzw. bestimmten nichttherapeutischen Leistungen gelten.

 

Diese Entscheidung des OLG Hamm, auf die sich Wahlärzte aus konservativ tätigen Fachrichtungen jahrelang berufen haben, ist nach Auffassung des OLG Oldenburg schon deshalb unzutreffend, weil sie hinsichtlich der Abrechnung nichtärztlicher bzw. bestimmter nichtpsychotherapeutischer Therapien nach heutiger Rechtslage auch mit § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG nicht mehr vereinbar wäre. Danach seien Leistungen, die nicht von einem Arzt oder Psychologischen Psychotherapeuten ausgeführt werden, von vornherein nicht abrechnungsfähig. Da vorliegend die Leistungen teilweise auch von Physiotherapeuten und anderen Behandlern erbracht worden seien, könne sie der Wahlarzt schon deshalb nicht gesondert abrechnen. Das OLG Oldenburg beruft sich dabei auf Urteile des VG Stuttgart vom 7. Juli 2008 (Az: 12 K 4319/07) und des OLG Köln vom 25. August 2008 (Az: 5 U 243/07).

Analyse der Urteils(fehl)schlüsse

Der gravierendste Fehlschluss aus den Urteilen ist, § 17 Abs. 1 Satz 2 würde der Abrechnung wahlärztlicher Leistungen entgegenstehen, die nicht ausschließlich von Ärzten, Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht worden sind. Tatsächlich ist dies aber prinzipiell möglich. Um das zu erkennen, reicht ein verständiges Lesen des § 17 KHEntgG und der korrespondierenden Bestimmungen:

 

  • Wahlleistungen: § 17 Abs. 1, Sätze 1 und 2 KHEntgG (Auszug)

„Neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung dürfen andere als Allgemeine Krankenhausleistungen als Wahlleistung gesondert berechnet werden, wenn die Allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen von einem Arzt oder psychologischen ... Psychotherapeuten oder ... Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Sinne von § 1 Abs. 3 des Psychotherapeutengesetzes erbracht werden. ...“.

Obige Vorschrift dient der Konkretisierung des Begriffs der Krankenhausleistungen in § 2 Abs. 1 KHEntgG, zu denen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen gehören. Laut § 17 Abs. 1 Satz 2 dürfen diagnostische und therapeutische Leistungen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen und die Leistungen durch die dort genannten Berufsgruppen erbracht worden sind. Damit wird ausgeschlossen, dass diagnostische oder therapeutische Wahlleistungen durch andere Berufsgruppen (zum Beispiel Physiotherapeuten, Logopäden oder klinische Chemiker) als Wahlleistungen angeboten und abgerechnet werden können. Allerdings regelt § 17 Abs. 1 KHEntgG nicht, welche Voraussetzungen bei der Erbringung ärztlicher Leistungen beachtet werden müssen, damit diese anschließend als wahlärztliche Leistungen berechenbar sind.

GOÄ-Kriterien für Abrechnung als Wahlleistungen

Maßgeblich für die Beantwortung dieser Frage ist allein die GOÄ und die dazu ergangene Rechtsprechung. Sie beantworten, ob der Wahlarzt die Leistungen persönlich erbringen muss, ob er sich bei der Leistungserbringung vertreten lassen kann oder eine Delegation an ärztliche oder nichtärztliche Mitarbeiter möglich ist. Im Einzelnen ist hier Folgendes zu beachten:

 

1. Qualitativer Unterschied zur üblichen DRG-Behandlung muss bestehen

Zunächst muss sich jeder Wahlarzt der Tatsache bewusst sein, dass zwischen wahlärztlichen Leistungen und dem ärztlichen Teil der Allgemeinen Krankenhausleistungen, die der Patient über die jeweilige DRG-Fallpauschale bezahlt, ein qualitativer Unterschied bestehen muss. Der Patient, der eine Wahlleistungsvereinbarung unterschreibt, bezahlt dann, wenn er die Gewährung wahlärztlicher Leistungen mit dem Krankenhausträger vereinbart, für die ärztlichen Leistungen, die er bereits über die jeweils anfallende DRG-Fallpauschale vergüten muss, ein zusätzliches Entgelt.

 

Mit diesem zusätzlichen Entgelt kauft er sich nach den Vorstellungen des Gesetzgebers und der Rechtsprechung eine qualitativ höherwertige ärztliche Leistung durch hochqualifizierte Spezialisten hinzu. Wenn in kleineren Krankenhäusern eine bestimmte ärztliche Leistung nur durch den Wahlarzt erbracht werden kann, weil die anderen Ärzte der Abteilung nicht hinreichend qualifiziert sind, kann diese Leistung nicht als ärztliche Wahlleistung angeboten werden, da sie der Wahlarzt in jedem Fall erbringen muss, egal ob der Patient Allgemeine Krankenhausleistungen oder Wahlleistungen vereinbart hat.

 

2. Ärztliche Kernleistung muss persönlich erbracht werden

Damit der Wahlleistungspatient eine qualitativ höherwertige ärztliche Leistung bekommt als die, die er über die Allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet, sind Wahlärzte grundsätzlich zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet. Der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung durch Wahlärzte als Voraussetzung, um die ärztlichen Wahlleistungen anschließend berechnen zu können, erstreckt sich nicht auf sämtliche ärztliche Leistungen, sondern nur auf den Bereich der sogenannten Kernleistungen, der von Fachrichtung zu Fachrichtung unterschiedlich definiert wird:

 

  • Bei operativ tätigen Wahlärzten umfasst der Kernbereich nach ständiger Rechtsprechung die Operation.

 

  • Bei Anästhesisten umfasst der Kernbereich die Aufklärung und Untersuchung des Patienten vor der Narkose bzw. Anästhesie sowie das Ein- und Ausleiten der Narkose bzw. die Einleitung der Anästhesie. Zwischen Ein- und Ausleiten der Narkose bzw. nach dem Einleiten einer regionalen Anästhesie kann sich der Wahlarzt grundsätzlich vertreten lassen.

 

  • Bei konservativ tätigen Ärzten gehört im Prinzip alles zum Kernbereich der wahlärztlichen Leistung. Dies bedeutete allerdings bislang nicht, dass der Wahlarzt verpflichtet war, sämtliche ärztlichen Leistungen persönlich zu erbringen, um diese anschließend gegenüber dem Patienten abrechnen zu können. Entscheidend ist vielmehr, dass der Wahlarzt den von ihm abgerechneten wahlärztlichen Leistungen das „persönliche Gepräge“ gegeben hat, um so zu qualitativ höherwertigen Leistungen zu kommen als jenen, die der Patient über die Allgemeinen Krankenhausleistungen bezahlt.

 

Die Frage, welche Voraussetzungen vorliegen müssen, damit der Wahlarzt der wahlärztlichen Behandlung das persönliche Gepräge gegeben hat, wird in den Entscheidungen des OLG Hamm und des OLG Oldenburg völlig unterschiedlich beurteilt. Das OLG Hamm sieht die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung weniger eng als das OLG Oldenburg. Bei enger Auffassung müsste der Wahlarzt im Prinzip fast alle Leistungen persönlich erbringen, wenn er sie hinterher abrechnen möchte. Eine überzeugende Begründung für die eine oder die andere Auffassung findet sich in beiden Entscheidungen nicht.

Kriterium „Persönliches Gepräge“ aus GOÄ-Sicht

Maßgeblich für die Frage, wann der Wahlarzt einer Leistung sein persönliches Gepräge gibt, ist grundsätzlich § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ. Danach kann der Arzt Gebühren nur für selbstständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst (eigenhändig) erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht unter fachlicher Weisung erbracht wurden (delegierte Leistung). Wenn der Wahlarzt der wahlärztlichen Behandlung das persönliche Gepräge geben muss, um sie hinterher abrechnen zu können, so erfolgt dies auf jeden Fall, wenn er selbst tätig wird. Als eigene Leistungen des Wahlarztes gelten gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ jedoch auch solche Leistungen, die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht werden.

 

Was bedeutet „unter Aufsicht nach fachlicher Weisung“

Die Leistung „unter Aufsicht nach fachlicher Weisung“ muss sachlogisch ein „Minus“ der Leistung sein, die der Wahlarzt selbst erbracht hat. Dies bedeutet, dass „Aufsicht“ nicht bedeuten kann, dass der Wahlarzt an der Leistungserbringung unmittelbar beteiligt sein muss. Es muss vielmehr ausreichen, dass der Wahlarzt aus dem Hintergrund die Kontrolle ausübt, um gegebenenfalls unmittelbar eingreifen zu können. Auch dann liegt grundsätzlich eine eigene Leistung des Wahlarztes vor, mit der er der Behandlung des Wahlleistungspatienten das persönliche Gepräge gibt. Anderenfalls würde man die Variante der „Aufsicht“ in § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht benötigen, der Wahlarzt könnte dann die Leistung auch gleich selbst (eigenhändig) erbringen.

 

Grundsätze für Abrechnung bei Vertretung

Von der Delegation ärztlicher Leistungen ist die Vertretung des Arztes zu unterscheiden. Vertretung bedeutet, dass an Stelle des Wahlarztes ein anderer Arzt tätig wird, das Liquidationsrecht jedoch bei dem Wahlarzt verbleibt.

 

Im Kernbereich der wahlärztlichen Leistungen kann sich der Wahlarzt auch vertreten lassen, wobei die Voraussetzungen in dem Urteil des BGH vom 20. Dezember 2007 (Az: III ZR 144/07) geregelt sind (siehe u.a. CB Nrn. 10/2011, S. 15, und 2/2008, S. 1). Der BGH unterscheidet die Fälle, wo die Verhinderung des Wahlarztes bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bereits vorhersehbar ist von den Fällen unvorhersehbarer Verhinderung.

 

Der Wahlarzt kann sich weiterhin bei der Erbringung der in § 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ genannten ärztlichen Leistungen vertreten lassen, wobei eine Vertretung allerdings nur durch den in der Vorschrift genannten ständigen ärztlichen Vertreter des Wahlarztes möglich ist, der vor Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung genannt werden muss. § 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ umfasst vor allem Beratungs- und Untersuchungsleistungen.

 

Delegation an nichtärztliches Personal

Unter den in § 4 Abs. 2 Satz 4 GOÄ genannten Voraussetzungen kann der Wahlarzt die ärztlichen Leistungen des Abschnitts E der GOÄ auch an ärztliches oder nichtärztliches Personal delegieren, das heißt, diesen die Leistungserbringung übertragen. Die Leistungen des Abschnitts E der GOÄ sind zwar auch therapeutische Leistungen, die nach § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG durch einen Arzt, psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden müssen, um als wahlärztliche Leistungen abrechenbar zu sein. Wie oben bereits erwähnt schließt dies jedoch nicht die Delegation aus: § 4 Abs. 2 Satz 4 GOÄ stellt im Verhältnis zu § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG die speziellere Regelung dar, wie auch das VG Stuttgart in der oben zitierten Entscheidung bestätigt und das OLG Oldenburg verkennt.

Schwächen des Oldenburger Urteils

Die Entscheidung des OLG Oldenburg verkennt zu den physikalisch-medizinischen Behandlungen, dort Nr. 507 GOÄ, zunächst, dass Leistungen des Abschnitts E der GOÄ unter den Voraussetzungen von § 4 Abs. 2 Satz 4 GOÄ auch an nichtärztliches Personal delegiert werden können. Eine persönliche (eigenhändige) Leistungserbringung des Chefarztes oder seines ständigen Vertreters nach Wahlleistungsvertrag ist hier ausdrücklich nicht erforderlich.

 

Hinsichtlich der psychotherapeutischen ärztlichen Leistungen, die der klagende Chefarztes in dem vom OLG Oldenburg entschiedenen Fall mit den Ziffern 861, 862 und 871 GOÄ abgerechnet hatte, hält das Gericht eine Abrechnung für unzulässig, weil der Wahlarzt während der Leistungserbringung nicht persönlich anwesend war, die Leistungen nur supervidiert und die Gruppen- und Einzelbehandlungen fachlich begleitet habe. Dies reicht nach Auffassung des Gerichts für eine Leistungserbringung unter Aufsicht nach fachlicher Weisung gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht aus.

 

Dies ist so nicht überzeugend, wenn man berücksichtigt, dass die Leistungserbringung „unter Aufsicht nach fachlicher Weisung “ sachlogisch ein Minus gegenüber der eigenen Leistung des Wahlarztes darstellen muss. Der Wahlarzt muss dann bei der Leistungserbringung auch im Hintergrund bleiben können, sofern er den Patienten während des stationären Krankenhausaufenthalts angemessen oft selbst gesehen hat und an der Behandlung beteiligt war, um sich einen eigenen Eindruck von dem Patienten zu verschaffen. So kann er der Behandlung das notwendige persönliche Gepräge geben und die insgesamt erbrachten Leistungen als eigene Leistungen abrechnen.

Vorgehen bei Problemen mit Kostenträgern

Gleichwohl wird man davon ausgehen müssen, dass die Entscheidung des OLG Oldenburg bei den Kostenträgern die Runde machen wird und insbesondere die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen bei konservativ tätigen Wahlärzten wesentlich erschweren wird. Diesen Ärzten kann im Augenblick Folgendes geraten werden:

 

  • Zunächst sollten diese Ärzte - ggf. mit Hilfe der ihnen zur Verfügung stehenden Berater - überprüfen, ob sie Wahlleistungspatienten eine qualitativ höherwertige Behandlung anbieten als Patienten, die auf der Grundlage der Allgemeinen Krankenhausleistungen abgerechnet werden, sodass sich die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen zunächst dem Grunde nach rechtfertigt. Wenn sich die Behandlung von Wahlleistungspatienten und Regelleistungspatienten nicht qualitativ unterscheidet, müsste der Behandlungsablauf umgestellt werden, da ansonsten die Abrechnung von wahlärztlichen Leistungen nicht zu rechtfertigen wäre.

 

  • Konservativ tätige Wahlärzte sollten im Konfliktfall überprüfen, ob und - wenn ja - wie sich beweisen lässt, dass sie der Behandlung ihrer Wahlleistungspatienten das persönliche Gepräge geben. Dies gilt für den Fall, dass diese Ärzte die ärztlichen Wahlleistungen nicht insgesamt persönlich erbringen, was der Regelfall sein dürfte. Je nach Ausgang dieser Überprüfung müssten ggf. auch hier Änderungen vorgenommen werden. Dann dürften auch konservativ tätige Wahlärzte Aussichten haben, in Rechtsstreitigkeiten mit Kostenträgern über die Frage der persönlichen Leistungserbringung auch unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtsprechung zu bestehen.
Quelle: Ausgabe 05 / 2012 | Seite 1 | ID 32691010