18.05.2020 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Drohende Regresse in der Notfallambulanz

von RA, FA Medizinrecht Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund/Hagen/Münster/Köln, kanzlei-am-aerztehaus.de

| Mehrere Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) haben bereits Plausibilitätsprüfungen eingeleitet, mit denen die Notwendigkeit der in der Notfallambulanz durchgeführten Leistungen überprüft werden. Einzelne Krankenhäuser sehen sich erheblichen Regressforderungen ‒ teils in größerer sechsstelliger Höhe ‒ gegenüber. Der wirksamste Schutz liegt in der Vermeidung von „Überdiagnostik“. Der nachfolgende Beitrag verdeutlicht das aktuelle wie brisante Thema. |

Hintergrund

Grundsätzlich erfolgt die ambulante Versorgung von gesetzlich versicherten Patienten durch die Vertragsärzte bzw. die zugelassenen MVZ (§ 95 Abs. 3 SGB V). Daher ist die Arztwahl der Versicherten regelhaft auf zugelassene (oder gesondert ermächtigte) Ärzte bzw. Einrichtungen gesetzlich beschränkt (§ 76 Abs. 1 S. 1 SGB V). Krankenhäuser, die über keinen Teilnahmestatus bezogen auf die Erbringung ambulanter Leistungen verfügen, dürfen gesetzlich Versicherte daher grundsätzlich nur in Notfällen behandeln. Nur in diesen Fällen besteht dann auch ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der KV nach den für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen maßgeblichen Bestimmungen.

Der EBM als maßgeblicher Rahmen für die Abrechnung im ambulanten Bereich sieht wiederum in Ziffer 4 der Präambel zum Kapitel 1.2 (Gebührenordnungspositionen für die Versorgung im Notfall und im organisierten ärztlichen Not(-fall)dienst vor, dass Krankenhäuser die betreffenden Gebührenordnungspositionen nur berechnen dürfen, wenn