24.05.2023 · Fachbeitrag · Vergütungsrecht

„Neulandmethoden“ im Krankenhaus ‒ BSG erleichtert Voraussetzungen für die Abrechnung

von RA, FA MedR Dr. Kyrill Makoski, LL. M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf, moellerpartner.de

| Die Medizin schreitet voran, und die Vergütungsregelungen für neuartige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB oder „Neulandmethoden“) werden nicht immer schnell genug angepasst. Der Gesetzgeber hat in § 137c Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V für den stationären Bereich die Möglichkeit geschaffen, dass neue Leistungen mit dem Potenzial, die Behandlung zu verbessern, auch zulasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen ‒ solange der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sie nicht ausdrücklich verboten hat. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte in seiner Rechtsprechung lange zusätzliche Hürden aufgebaut, bis es im Jahr 2021 seine Auffassung änderte. Nun hat es die Anforderungen an Potenzialleistungen konkretisiert (Urteil vom 13.12.2022, Az. B 1 KR 33/21 R). |

Zum Sachverhalt

Streitig war die Vergütung für eine Krankenhausbehandlung im Jahr 2016, bei der einem Patienten mit einer schwerstgradigen Lungenerkrankung Spiralen (sog. Coils) implantiert worden waren. Die Krankenkasse hatte die Behandlung nur ohne Berücksichtigung der Implantation bezahlt. Das Krankenhaus hatte auf den Differenzbetrag geklagt. Das Sozialgericht Aachen hatte der Klage stattgegeben (Urteil vom 18.10.2018, Az. S. 15 KR 226/17), das Landessozialgericht (LSG) NRW hatte sie abgewiesen (Urteil vom 16.06.2020, Az. L 5 KR 743/18). Die durchgeführte Leistung habe seinerzeit nicht dem Qualitätsgebot entsprochen; zudem habe es mit der chirurgischen Lungenvolumenreduktion eine anerkannte Alternativbehandlung gegeben.

Das BSG hob die klageabweisende Entscheidung auf und verwies das Verfahren zur weiteren Aufklärung an das LSG NRW zurück.