06.12.2018 · Fachbeitrag · Vergütungsrecht

DRG-Abrechnung: Anforderungen an die Zahl der Ärzte auf Intensivstationen gestiegen

von Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht Dr. Kyrill Makoski, LL.M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf

| In einem Krankenhaus reicht es nicht aus, wenn der fachärztliche Standard eingehalten wird. Damit die Behandlungen adäquat vergütet werden können, müssen auch die Anforderungen der Abrechnungsregelungen, insbesondere der entsprechenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), erfüllt sein. Ansonsten drohen Rechnungskürzungen. Mit einer gerade im Intensivbereich relevanten Frage hat sich das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen befasst (Urteil vom 08.03.2018, Az. L 5 KR 174/15). |

Organisationsstruktur der Intensivstation im Fokus des MDK

Ein Mitglied der klagenden Krankenkasse wurde im Jahr 2007 im Krankenhaus des beklagten Klinikträgers intensivmedizinisch behandelt. Das Krankenhaus rechnete die Behandlung unter Einbeziehung des OPS 8-980 (intensivmedizinische Komplexbehandlung, Volltext unter ogy.de/lmh1) ab.

Der MDK kam in seinem Gutachten zu dem Ergebnis, dass das Krankenhaus diesen OPS nicht hätte ansetzen dürfen, weil es die Anforderungen dafür nicht erfüllt habe. So fordere der OPS unter anderem eine „kontinuierliche ärztliche Anwesenheit“ auf der Intensivstation. In dem Krankenhaus habe der Anästhesist, der für die Intensivstation zuständig sei, aber auch andere Aufgaben übernommen, z. B. bei Notfalloperationen oder Reanimationen; bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes sei die Intensivstation nicht besetzt gewesen. Das Krankenhaus wandte ein, dass als Reserve für den Anästhesisten der diensthabende Arzt der Inneren Medizin einspringe und der Anästhesist die Intensivstation erst dann verlasse, wenn der Internist eingetroffen sei; bei Notfalloperationen werde der Hintergrunddienst gerufen, der den Anästhesisten der Intensivstation ablöse.