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·Fachbeitrag ·Sektorübergreifende Versorgung

Teilwiderruf von Ermächtigungen wegen Bestimmung nach § 116b SGB V a. F. rechtens?

von RA, FA für MedR, Mediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de 

| Nach wie vor ist die Ermächtigung die klassische Teilnahmeform für Krankenhausärzte an der vertragsärztlichen Versorgung. Wenn ein Krankenhaus nach § 116b SGB V alter Fassung zur ambulanten Leistungserbringung bestimmt worden ist, dürfte der entsprechende Bedarf für eine Ermächtigung entfallen. Das Vorgehen einiger Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen), die umfassende Beschränkungen bestehender Ermächtigungen fordern, geht indes zu weit und sollte nicht akzeptiert werden. |

Gesetzlicher Rahmen für Ermächtigungen

Nach § 116 Satz 2 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist eine Ermächtigung zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Es bedarf also eines Versorgungsbedarfs, der quantitativer (zum Beispiel in unterversorgten Regionen) oder qualitativer (zum Beispiel spezielle Expertise des Krankenhausarztes) Natur sein kann.

 

Weiter ist vorgesehen, dass die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach beschränkt werden soll. Die zeitliche Eingrenzung erfolgt in der Praxis dadurch, dass die Ermächtigung üblicherweise befristet für zwei Jahre erteilt wird.

Entfällt die Ermächtigung bei Bestimmung des Hauses nach § 116b SGB V?

Das Leistungsspektrum einer persönlichen Ermächtigung kann mit dem einer ambulanten Tätigkeit eines Krankenhauses nach § 116b SGB V Überschneidungen aufweisen, zum Beispiel bei onkologischen Erkrankungen, sodass sich die Frage nach einem Fortbestand der Ermächtigung stellt. Nach der bisher einzig bekannten Entscheidung wird im Einzelfall zu prüfen sein, ob und ggf. welche Überschneidungen bestehen. Nur für die konkrete Schnittmenge gilt, dass für eine Ermächtigung kein weitergehender Bedarf mehr besteht (Sozialgericht Kiel, Beschluss vom 16.1.2009, Az: S 15 KA 60/08 ER, siehe CB 7/2009, S. 5).

 

Einige KVen verlangen nun von den zuständigen Zulassungsgremien, bestehende Ermächtigungen - auch solche, die kürzlich erst befristet verlängert wurden - zu beschränken, weil das betreffende Krankenhaus nach § 116bSGB V ambulant tätig sei. Dabei soll der ermächtigte Arzt nach dem Willen der KVen keine Patienten mehr betreuen, die an bestimmten, nach ICD-10-Code benannten Krankheitsbildern (zum Beispiel bestimmten Tumoren) leiden, die zugleich über § 116b SGB V durch das Krankenhaus versorgt werden.

 

Ein solcher Ausschluss greift indes deutlich zu weit, wie das nachfolgende Beispiel belegt:

 

  • Beispiel

Ein Chefarzt ist seit Januar 2012 unter anderem zur Durchführung von Polysomnographien sowie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Lungentumoren ermächtigt. Da das Krankenhaus nun im Rahmen des § 116b SGB V unter anderem berechtigt ist, Lungentumore zu versorgen, verlangt die KV eine Beschränkung der Ermächtigung, wonach der Arzt keine Patienten mehr im Rahmen der Ermächtigung betreuen darf, die an einem Lungentumor leiden.

Würde dem entsprochen, könnte auch ein Patient, der an einem Tumor im Anfangsstadium nach einem benannten ICD-10-Code leidet und diesbezüglich im Rahmen des § 116b SGB V durch das Krankenhaus behandelt wird, nicht mehr zur Durchführung einer Polysomnographie überwiesen werden, obwohl dabei ein völlig anderes Beschwerde- und Krankheitsbild zugrunde liegt. Für einen solch weitreichenden Widerruf der Ermächtigung fehlt sowohl die rechtliche Grundlage als auch ein nachvollziehbarer Sachgrund.

Ungeachtet dessen dürfte der von den KVen geforderte Teilwiderruf der Ermächtigung auch aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts scheitern. Danach gilt, dass während des Laufs einer befristet erteilten Ermächtigung ein Widerruf wegen veränderter Versorgungslage ausscheidet, weil eben dafür die zwingende Befristung einer Ermächtigung zur Verfügung steht (BSG, Urteil vom 27.2.1992, Az: 6 RKA 15/91).

 

In einigen der vorliegenden Fälle verhält es sich ferner so, dass die Ermächtigungen und die Bestimmungen nach § 116b SGB V bereits über einen längeren Zeitraum parallel bestanden haben - und zwar auch schon, als die Ermächtigung zuletzt verlängert wurde bzw. erstmals erteilt wurde. Zu diesem Zeitpunkt - im vorbenannten Beispielsfall im Januar 2012 - haben die Zulassungsgremien den Versorgungsbedarf umfassend geprüft und bejaht, obgleich parallel neben der Ermächtigung bereits entsprechende § 116b-Leistungen erbracht wurden. Für eine neuerliche Bedarfsprüfung, die Voraussetzung für einen etwaigen Teilwiderruf der Ermächtigung wäre, ist dann aber kein Raum, weil die Bedarfssituation sich gerade nicht verändert hat.

 

PRAXISHINWEIS | Betroffene Chefärzte sollten einen (Teil-)Widerruf nicht ungeprüft hinnehmen, sondern konkret prüfen (lassen), ob das Ansinnen der KVen rechtmäßig ist. Je nach Sachlage sollte jedenfalls bis zum Ablauf der Befristung mit den dargelegten Argumenten ein Erhalt der Ermächtigung trotz einer etwaig erfolgten Leistungserbringung nach § 116b SGB V am Haus verlangt werden.

Ob dem Chefarzt neben dem Renommee auch ein wirtschaftlicher Vorteil durch den längerfristigen Erhalt der persönlichen Ermächtigung zukommt, hängt von der vertraglichen Gestaltung im Einzelfall ab. Häufig ist eine Beteiligung an den Einkünften aus der Ermächtigung bzw. eine Nebentätigkeit vereinbart, während die Leistungen nach § 116b SGB V als Dienstaufgabe verankert und somit ohne gesonderte Vergütung zu erbringen sind.

Quelle: Ausgabe 03 / 2012 | Seite 11 | ID 32061740