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·Fachbeitrag ·Sektorenübergreifende Versorgung

ASV nach § 116b SGB V: Vergütung - Kooperationen - Anmeldung

von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 15.12.2016 die Anlage für die rheumatologischen Krankheitsbilder konkretisiert. Diese umfasst neben den Indikationen sowie den grundlegenden Anforderungen an Personal und Infrastruktur (CB 02/2017, Seite 4) auch die Regelungen zur Vergütung und zu Kooperationen. Diese entsprechen weitgehend den Regelungen zur ASV für andere Krankheitsbilder. |

Welche Behandlungen können durchgeführt werden?

Der Behandlungsumfang der ASV wird krankheits- und anlassbezogen durch die Konkretisierungen im Beschluss festgelegt. Das Spektrum ist denkbar weit und erfasst u. a. allgemeine und besondere Diagnostik, bildgebende Verfahren, Funktionsdiagnostik etc. Zudem können auch Leistungen erbracht und abgerechnet werden, die bislang nicht im EBM enthalten sind. Es handelt sich dabei um augenärztliche Leistungen, die keine eigene Gebührenordnungsposition im EBM haben, sondern nur Teil einer Pauschale sind.

 

Bei Erwachsenen können auch PET-/PET-CT-Leistungen unter näher umschriebenen Voraussetzungen angewandt werden. Bei Kindern und Jugendlichen sind diese Leistungen nicht Teil der ASV, stattdessen aber humangenetische Untersuchungen zur genetischen Bestätigung bei Verdacht auf Hereditäre Periodische Fiebersyndrome und Blau-Syndrom oder der geleitete Übergang in ein erwachsenenorientiertes Versorgungssystem (Transition).

 

Krankenhäuser, die an der ASV teilnehmen, dürfen darüber hinaus fachärztliche Leistungen erbringen und abrechnen, sofern diese im unmittelbaren Zusammenhang zur Katalogerkrankung stehen, die Leistung im Haus erfolgt und dem Patienten eine Überweisung zu einem niedergelassenen Vertragsarzt nicht zumutbar ist. Im Übrigen können in der ASV auch Arznei- und Heilmittelverordnungen ausgestellt werden, Rehabilitationen oder Krankenhausbehandlung oder häusliche Krankenpflege verordnet werden. Betroffenen Patienten soll zudem auch die Teilnahme in nationalen sowie internationalen Studien ermöglicht werden.

Überweisung durch einen Vertragsarzt notwendig

Es bedarf i. d. R. einer Überweisung durch einen Vertragsarzt; diese ist nach zwei Quartalen zu erneuern. Die ASV-Richtlinie und der konkretisierende Beschluss sehen als Ausnahme zu diesem Grundsatz vor, dass Überweisungen auch durch ASV-Ärzte sowie aus dem stationären Bereich eines ASV-Krankenhauses heraus erfolgen können.

 

MERKE | Die Aufnahme in die ASV kann auch auf Basis einer Verdachtsdiagnose geschehen. Diese Überweisung setzt eine medizinische Begründung durch den einweisenden Arzt voraus und bedarf im Vorfeld einer näher umschriebenen Mindestdiagnostik.

 

Wie werden ASV-Leistungen vergütet?

Die Leistungen der ASV werden unmittelbar und unbudgetiert von der Krankenkasse vergütet. Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen im Rahmen der ASV beauftragen.

 

Um diese Regelung umzusetzen, wird zurzeit ein eigenes Kapitel 50 im EBM aufgebaut. Soweit Leistungen im Rahmen der ASV erbracht werden können, die noch nicht im EBM enthalten sind, sind diese zu (gemäßigten Sätzen) nach der GOÄ abrechnungsfähig.

Mindestmengenvorgaben für die Rheumatologie

Der Gesetzgeber hat beibehalten, dass der G-BA für einzelne ASV-Leistungen Mindestmengen etablieren darf. Für die rheumatologischen Krankheitsbilder gilt nur für die Behandlung von Erwachsenen eine Mindestmengenvorgabe: Das Kernteam (nicht der einzelne Arzt!) muss mindestens 240 Patienten mit den im Beschluss benannten Krankheitsbildern mit gesicherter Diagnose in den letzten vier Quartalen behandelt haben. Damit hat sich der G-BA an der vom Berufsverband Deutscher Rheumatologen vorgeschlagenen Größenordnung von 240 Fällen gesicherter entzündlicher Rheumaformen orientiert.

 

PRAXISHINWEIS | Zum Zeitpunkt der Antragstellung genügt es, wenn zumindest 50 Prozent dieser Mindestmenge erreicht wurden und im weiteren ASV-Verlauf die Mindestmenge erreicht wird (Dispens).

 

Prüfung der ASV-Verordnung und -Abrechnung

Die Vergütungsanforderung im Rahmen der ASV wird durch die Krankenkassen selbst geprüft. Die Kassen können auch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder eine Arbeitsgemeinschaft mit dieser Prüfung beauftragen. Die Verordnungsleistungen, vor allem die Heil- und Arzneimittelverordnungen, werden durch die Prüfungsstellen nach § 106 Fünftes Sozialgesetzuch (SGB V) gegen Kostenersatz im Auftrag der Krankenkassen geprüft.

 

MERKE | Wie die für eine Prüfung notwendigen Rahmendaten (z. B. Richtgrößen, Vergleichsgruppendaten etc.) ermittelt werden sollen, ist noch offen. Die bisherigen Erfahrungen im Rahmen des § 116b SGB V a. F. lassen vermuten, dass auch im Rahmen der neuen ASV bis auf Weiteres keine umfassenden Prüfverfahren durchgeführt werden (können), sondern sich die Prüfung aller Voraussicht nach auf sog. „Einzelfallprüfungen“ bzw. formale Aspekte beschränken wird.

 

Ist eine sektorenübergreifende Kooperation zwingend?

Bei onkologischen Patienten besteht intersektoraler Kooperationszwang. Für die übrigen der ASV zugewiesenen Erkrankungen wie der Rheumatologie werden Kooperationserfordernisse mit dem jeweils anderen Versorgungssektor in den Anlagen gesondert ausgewiesen. Vorgesehen sind lediglich die Vorgaben zur Infrastruktur, die ggf. für eine vertragsärztlich konzipierte ASV eine Kooperation mit einem Krankenhaus erfordern (CB 02/2017, Seite 4).

 

MERKE | In der Beratungspraxis ist zurzeit ein Trend zu einer einvernehmlichen sektorenübergreifenden Konzeption zu erkennen. Die Initiative geht dabei häufig von den Kliniken aus. Jeder Leistungserbringer kann sodann grundsätzlich jeweils mehreren ASV-Teams angehören.

 

Die Kooperationsvereinbarung (ASV-Vertrag) ist dem zuständigen erweiterten Landesausschuss Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen des Anzeigeverfahrens vorzulegen. Darüber hinaus ist anzuraten, ein Konfliktmanagement in der Kooperationsvereinbarung vorzusehen, da streitige Auseinandersetzungen mit Blick auf die - teils erzwungene - Zusammenarbeit nicht auszuschließen sind.

Wie funktioniert das Anmeldeverfahren?

Wer an der ASV teilnehmen möchte, muss dies gegenüber dem erweiterten Landesausschuss unter Beifügung der notwendigen Belege anzeigen. Zwei Monate nach Eingang der Anzeige ist man zur Teilnahme an der ASV berechtigt, es sei denn, der erweiterte Landesausschuss teilt binnen dieser Frist mit, dass der Antragsteller die Voraussetzungen nicht erfüllt.

 

MERKE | Im Rahmen des Anmeldeverfahrens darf der erweiterte Landesausschuss erforderliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anfordern; in diesem Fall wird die Zwei-Monats-Frist unterbrochen. Die jeweiligen erweiterten Landesausschüsse halten Anzeigeformulare zum Download vor.

 

Erste Erfahrungswerte aus den bereits konkretisierten und mit ASV-Teams besetzten Bereichen Tuberkulose und Gastrointestinaltumore haben gezeigt, dass das Anzeigeverfahren je nach Bundesland teilweise mit erheblichen bürokratischen Hürden verbunden ist und das Ausfüllen der sehr umfangreichen Anzeigeformulare fehleranfällig ist. Es ist daher ratsam, erfahrene Unterstützung beizuziehen und einen ausreichenden Zeitvorlauf einzuplanen.

 

FAZIT | Die ASV eröffnet für Kliniken wie auch Vertragsärzte bedeutsame Optionen für die Behandlung der Patienten und auch für die strategische Ausrichtung und Erweiterung, die es zu nutzen gilt. Versuch macht klug! Angekündigt hat der G-BA im Übrigen, die urologischen Tumoren sowie die Cholangitis als nächste Krankheitsbilder zu konkretisieren. Mit einer baldigen Umsetzung ist insoweit zu rechnen. Der CB wird zu gegebener Zeit über diese Konkretisierungen berichten.

 
Quelle: Ausgabe 03 / 2017 | Seite 3 | ID 44465755