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·Fachbeitrag ·Sektorenübergreifende Versorgung

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V - Teil 2: Optionen für den Chefarzt?

von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de 

| Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde § 116b Sozialgesetzbuch (SGB) V neu gestaltet. Teil 2 der Beitragsserie befasst sich mit den wichtigsten Neuregelungen der allgemeinen Richtlinie, die durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) als „Paragraphenteil“ veröffentlicht und am 20. Juli 2013 in Kraft getreten ist (Abruf-Nr. 133312). Der Beitrag zeigt zudem auf, welche Optionen sich jetzt dem Chefarzt bieten. |

ASV nur nach Überweisung durch einen Vertragsarzt?

Wann Überweisungen durch den Vertragsarzt zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) erforderlich sind, wird abschließend erst durch die - noch zu beschließenden - jeweiligen Konkretisierungen der Richtlinie festgelegt. Allerdings ist nach dem Paragraphenteil schon jetzt sicher, dass

 

  • bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (zum Beispiel Onkologie) eine Überweisung nötig ist,
  • bei seltenen Erkrankungen (zum Beispiel Tuberkulose) und hochspezialisierten Leistungen (zum Beispiel Brachytherapie) in den Konkretisierungen niedergelegt werden muss, ob und wer überweisen muss.

 

Der GBA hat somit den großen Streitpunkt „Onkologie“ vorab herausgegriffen und verdeutlicht, dass hier - wohl zum Schutz der niedergelassenen Vertragsärzte - in jedem Fall eine Überweisung benötigt wird. Diese auf den ersten Blick strikte Vorgabe wird indes nachhaltig durchbrochen durch zwei Rückausnahmen. Einer Überweisung bedarf es demnach nicht

 

  • bei Zuweisungen aus dem stationärem Bereich,
  • bei Zuweisungen von ASV-Ärzten, die im jeweiligen Bereich tätig sind.

 

PRAXISHINWEIS |  Überweisungen können für ein oder mehrere Quartale erfolgen. Zum Zeitpunkt der Überweisung muss „eine gesicherte Diagnose vorliegen“. Nur bei seltenen Erkrankungen (zum Beispiel Tuberkulose) genügt eine Verdachtsdiagnose. In regelmäßigen Abständen ist zu prüfen, ob die Indikation für die ASV-Behandlung fortbesteht.

 

Wie werden ASV-Leistungen vergütet?

Die Leistungen der ASV werden unmittelbar und unbudgetiert von der Krankenkasse vergütet. Vertragsärztliche Leistungserbringer können die Kassenärztliche Vereinigung gegen Aufwendungsersatz mit der Abrechnung von Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung beauftragen.

 

Für die Vergütung der Leistungen vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine einheitliche Kalkulationssystematik, diagnosebezogene Gebührenpositionen in Euro sowie deren jeweilige verbindliche Einführungszeitpunkte. Die Kalkulation erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage und geht vom EBM aus - ergänzend werden nichtärztliche Leistungen, Sachkosten und spezifische Investitionsbedingungen berücksichtigt.

 

Die Gebührenpositionen sind regelmäßig daraufhin zu überprüfen, ob sie noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Grundsatz der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen.

 

Bis eine solche Vereinbarung zustande kommt, erfolgt die Vergütung auf der Grundlage des EBM. Dabei ist die Vergütung bei den öffentlich geförderten Kliniken um einen Investitionskostenabschlag von fünf Prozent zu kürzen. Der EBM soll dabei für die ASV-spezifischen Positionen überarbeitet werden.

Erfolgt eine Prüfung der ASV-Verordnung und -Abrechnung?

Die Vergütungsanforderung im Rahmen der ASV wird durch die Krankenkassen selbst geprüft. Die Kassen können hierfür aber den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder eine Arbeitsgemeinschaft beauftragen. Die Verordnungsleistungen - vor allem die Heil- und Arzneimittelverordnungen - werden durch die Prüfungsstellen nach § 106 SGB V gegen Kostenersatz im Auftrag der Krankenkassen geprüft. Es ist noch offen, wie die für eine Prüfung notwendigen Rahmendaten - etwa Richtgrößen oder Vergleichsgruppendaten - ermittelt werden. Die bisherigen Erfahrungen im Rahmen des „alten“ § 116b SGB V lassen vermuten, dass auch im Rahmen der neuen ASV bis auf Weiteres keine umfassenden Prüfverfahren durchgeführt werden (können).

Ist eine sektorenübergreifende Kooperation zwingend?

Wann eine Kooperation mit dem jeweils anderen Versorgungssektor notwendig ist, wird in den Anlagen gesondert ausgewiesen. Nur bei onkologischen Patienten besteht ein intersektoraler Kooperationszwang, der durch Vorlage der Kooperationsvereinbarung gegenüber dem erweiterten Landesausschuss zu dokumentieren ist. Der Nachweis ist nur dann entbehrlich,

  • wenn im relevanten Einzugsbereich kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist oder
  • trotz ernsthaften Bemühens innerhalb von mindestens zwei Monaten kein zur Kooperation bereiter Leistungserbringer zu finden ist.

 

Diese Voraussetzungen müssen gegenüber dem erweiterten Landesausschuss nachgewiesen werden. Mehrere Kooperationen sind grundsätzlich möglich. Inhalte einer Kooperationsvereinbarung können insbesondere sein:

 

  • Abstimmung über Eckpunkte der Versorgung
  • Abstimmung der Arbeitsteilung
  • Verpflichtung zu mindestens halbjährlichen Konferenzen zur Evaluation der Behandlungsergebnisse

 

Darüber hinaus ist anzuraten, ein Konfliktmanagement in der Kooperationsvereinbarung vorzusehen, da streitige Auseinandersetzungen mit Blick auf die - teils erzwungene - Zusammenarbeit nicht auszuschließen sind.

Wird es Mindestmengen geben?

Der Gesetzgeber hat die Möglichkeit eröffnet, für einzelne ASV-Leistungen auch Mindestmengen zu etablieren, die gegebenenfalls in den Konkretisierungen zu den einzelnen Krankheitsbildern verankert werden. Zuletzt sind Mindestmengen als Element der Qualitätssicherung jedoch zunehmend 
- auch von der Rechtsprechung - kritisch betrachtet worden. Es spricht daher einiges dafür, dass der GBA Mindestmengen nur sehr vereinzelt vorsehen wird und stattdessen die sonstigen personellen, infrastrukturellen und qualitätsgebundenen Voraussetzungen sehr hoch ansetzen wird.

Wie funktioniert das Anmeldeverfahren?

Wer an der ASV teilnehmen möchte, muss dies gegenüber dem erweiterten Landesausschuss anzeigen - und notwendige Belege beifügen. Zwei Monate nach Eingang ist man zur Teilnahme an der ASV berechtigt - es sei denn, der erweiterte Landesausschuss lehnt binnen dieser Frist den Antrag ab. Im Rahmen des Anmeldeverfahrens ist der erweiterte Landesausschuss berechtigt, erforderliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen anzufordern; in diesem Fall wird die Zweimonatsfrist unterbrochen.

Zahlreiche offene Fragen

Viele Fragen werden auch nach Bekanntgabe der noch ausstehenden Konkretisierungen ungeklärt bleiben. So ist beispielsweise völlig offen, ob auch niedergelassene Hausärzte an der ASV teilnehmen - etwa dann, wenn sie eine internistische Weiterbildung abgeschlossen haben?

 

Auch werden Wechselwirkungen mit der vertragsärztlichen Bedarfsplanung entstehen, deren Auswirkungen bislang ungeklärt sind. Für niedergelassene Vertragsärzte dürften auch im Rahmen etwaiger Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren Veränderungen zu erwarten sein.

 

Gerade im Bereich der sektoral umstrittenen Onkologie wird betont, dass 
- anders als bislang - nur Patienten mit „schweren Verlaufsformen“ behandelt werden können, deren Diagnostik und Behandlung eine spezialfachärztliche Versorgung erfordert. Die Abgrenzung soll beispielhaft durch das Krankheitsbild, das Krankheitsstadium, Therapienebenwirkungen sowie Begleit- bzw. Mehrfacherkrankungen erfolgen. Ob diese Abgrenzung in den Konkretisierungen überhaupt möglich ist, darf zumindest bezweifelt werden.

 

FAZIT |  Die ASV steht nach Verfassermeinung in den Startlöchern und eröffnet für Chefärzte neue Optionen in der ambulanten Versorgung. Entsprechende Vorbereitungen sollten getroffen werden - vor allem bei der Abstimmung von Kooperationen, die gegebenenfalls schon jetzt vertraglich niedergelegt werden sollten.

Quelle: Ausgabe 12 / 2013 | Seite 5 | ID 42370673