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·Fachbeitrag ·Sektorenübergreifende Versorgung

Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V - Gynäkologische Tumore

von Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Fachanwalt für Medizinrecht und Rechtsanwalt Benedikt Büchling, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist eine ambulante Versorgungsform, die auch Klinikärzten neue Optionen und extrabudgetäre Verdienstmöglichkeiten eröffnet. Generelles Merkmal der ASV ist ein interdisziplinäres Team, das bei onkologischen Erkrankungen die Patientenversorgung koordiniert. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat krankheitsspezifische Regelungen (sogenannte „Konkretisierungen“) zu den gynäkologischen Tumoren beschlossen, die am 10.08.2016 in Kraft getreten sind. Der Beitrag stellt die wesentlichen Eckpunkte der Regelung vor. |

ASV-Richtlinie (ASV-RL) konkretisiert Erkrankungen

Die sogenannte „ASV-Richtlinie“ (ASV-RL) enthält in Anlage 1.1 eine Konkretisierung bei der Erkrankung Mammakarzinom und bei sonstigen gynäkologischen Tumoren. Diese bezieht sich nur auf die Behandlung von Erwachsenen, da für Kinder andere Bedingungen gelten. Die ASV-RL enthält zudem Anforderungen an die Struktur-und Prozessqualität, die zu erreichenden Mindestmengen sowie die abrechenbaren Leistungen. Um bei gynäkologischen Tumoren ambulant spezialfachärztlich tätig zu sein, muss zuvor eine Berechtigung vom zuständigen Erweiterten Landesausschuss (eLA) erworben werden.

Die Konkretisierung im Detail

Die erfassten Krankheitsbilder sind für gynäkologische Tumore weit gefasst. Insoweit hat der G-BA eine ICD-basierte Liste in der Konkretisierung aufgenommen, anhand derer die ASV-Fähigkeit einer Diagnose zuzuordnen ist. Bei den Mammakarzinomen sind die ICD C50.0 bis C50.9 einschließlich der D05.1 (Karzinom in situ der Milchgänge) erfasst. Für die sonstigen gynäkologischen Tumoren reichen die erfassten Krankheitsbilder von Tumoren der peripheren Nerven des Beckens über Tumoren der Vulva und der Zervix bis zu bösartigen Neubildungen unklarer primärer Lokalisation.

 

Um die Besonderheiten bei gynäkologischen Tumoren zu berücksichtigen, wurden krankheitsspezifische Ergänzungen vorgenommen; sie betreffen vor allem die Notwendigkeit einer multimodalen Therapie oder zytostatischen Systemtherapie in einem interdisziplinären Team.

 

Nach dem Verständnis des G-BA heißt das: Es ist entweder als Primärtherapie oder als adjuvante/neoadjuvante Therapie eine systemische Therapie indiziert, die einer interdisziplinären bzw. komplexen Versorgung oder einer besonderen Expertise oder Ausstattung bedarf. Nicht ausreichend ist es, dass lediglich eine endokrine Therapie und/oder Strahlentherapie notwendig ist. Die früher Beschränkung auf schwere Verlaufsformen ist nun entfallen.

Behandlungsumfang

Die Behandlung in der ASV umfasst auch Therapienebenwirkungen, Komplikationen und akute unerwünschte Behandlungsfolgen, sofern die Indikation gemäß Krankheitskonkretisierung fortbesteht. Sie beinhaltet jedoch nicht die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus und von Behandlungsspätfolgen wie die durch Chemotherapie induzierten Neuropathien.

 

Teils wurden Leistungen in den Behandlungsumfang aufgenommen, die bislang nicht Bestandteil des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) sind:

 

  • die PET- bzw. die PET/CT-Untersuchung bei Patientinnen mit Ovarial-Karzinom im Rezidiv oder bei Verdacht auf Progression zur Detektion von Lymphknotenmetastasen bzw. einer Peritonealkarzinose, sofern im Einzelfall keine Entscheidung zwischen konkreten Therapieoptionen möglich ist und eine patientenrelevante Konsequenz für nachfolgende therapeutische Entscheidungen, die Patientenprognose und/oder die Lebensqualität erwartet werden kann.

 

  • die spezifische Untersuchung mit Genexpressionsanalyse im Rahmen der Primärdiagnostik als Entscheidungshilfe im Einzelfall unter näher definierten Voraussetzungen.

 

PRAXISHINWEIS | Da die psycho-onkologische Betreuung von Tumorpatienten eine wichtige Therapiesäule darstellt, können psychologische Psychotherapeuten jetzt eine neue Gesprächsleistung abrechnen. Ferner wurden neue Abrechnungsziffern entsprechend der Onkologie-Vereinbarung aufgenommen.

 

Personelle Anforderungen

Voraussetzung für die Teilnahme an der ASV im Bereich der gynäkologischen Tumore ist ein interdisziplinäres Team, das aus einem Teamleiter, einem Kernteam sowie hinzuzuziehenden Fachärzten besteht. Als Teamleiter für die Teilnahme am Kernteam kommen folgende Fachärzte in Betracht:

 

  • Innere Medizin sowie Hämatologie und Onkologie
  • Strahlentherapie
  • Gynäkologie mit Schwerpunkt gynäkologische Onkologie
  • Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (ohne Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie) mit der Zusatz-Weiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“, denen ihre KV bis zum 31.12.2015 eine Zulassung zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung erteilt hat

 

Als hinzuzuziehende Fachärzte kommen z. B. folgende Fachgebiete in Betracht: Anästhesiologie, Gefäßchirurgie, Humangenetik, Innere Medizin und Angiologie, Innere Medizin und Endokrinologie/Diabetologie, Innere Medizin und Gastroenterologie, Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Nephrologie, Laboratoriumsmedizin, Neurologie, Nuklearmedizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Radiologie, Urologie und Viszeralchirurgie.

 

Bei Fernmetastasen oder in benachbarte Organe eingewachsenen Tumoren sind - sofern eine Operation in Betracht kommt - je nach Lokalisation Fachärzte der jeweils betroffenen operativen Fachdisziplin einzubinden. Zudem muss ein Mitglied der in den personellen Anforderungen benannten Facharztgruppen über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen.

 

PRAXISHINWEIS | Bei onkologischen Indikationen ist zusätzlich zum interdisziplinären Team in der Regel eine Kooperation mit dem jeweils anderen Sektor (ambulant/stationär) notwendig.

 

Dokumentation

Die Dokumentation beinhaltet u. a. die Diagnose nach ICD-10-GM sowie das Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit. Nach ärztlichem Berufsrecht, BGB, Strahlenschutzrecht etc. bestehen verschiedene Pflichten in Bezug auf Inhalt, Umfang, Form und Aufbewahrung der Dokumentation. Wegen des Leistungsanspruchs der Patienten mit intermediärem Rückfallrisiko bei Mammakarzinom ist neben dem TNM-Status der ER-Status und der Her2-Status zu dokumentieren.

 

PRAXISHINWEIS | Sie müssen Ihre Maßnahmen und veranlasste Leistungen nachvollziehbar belegen, damit die Behandlung ergebnisorientiert und qualitativ beurteilt werden kann.

 

Mindestmengen

Es gelten folgende Mindestmengen:

 

  • Das Kernteam muss beim Mammakarzinom mindestens 250 Patienten der unter „1 Konkretisierung Erkrankung“ genannten Indikationsgruppen mit ICD-Code C50 mit gesicherter Diagnose behandeln.

 

  • Für gynäkologische Tumore muss ein Kernteam mindestens 60 Patienten der unter „1 Konkretisierung der Erkrankung“ genannten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose ICD-Codes C51 bis C58 behandeln.

 

Zusätzlich ist eine arztbezogene Mindestmenge - entsprechend den Vorgaben der Onkologie-Vereinbarung - zu erfüllen:

 

  • Mindestens ein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie muss in den letzten 12 Monaten vor ASV-Antragstellung die Betreuung von durchschnittlich 120 Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien pro Quartal und Arzt nachweisen,
    • darunter 70 Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, und
    • davon wiederum 30 Patienten mit intravenöser und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Behandlung,

 

  • und/oder mindestens ein Facharzt einer anderen Arztgruppe des Kernteams muss in den letzten 12 Monaten vor ASV-Antragstellung die Betreuung von durchschnittlich 80 Patienten mit soliden Neoplasien pro Quartal und Arzt nachweisen,
    • darunter 60 Patienten, die mit antineoplastischer Therapie behandelt werden, und
    • davon wiederum 20 Patienten mit intravenöser und/oder intrakavitärer antineoplastischer und/oder intraläsionaler Behandlung.

 

Die Mindestmengen sind während der ASV laufend nachzuweisen. Im ersten Jahr der ASV-Berechtigung kann eine Unterschreitung um max. 50 Prozent erfolgen. In den 12 Monaten vor Anzeige beim Erweiterten Landesausschuss sind die oben genannten Mengen zu mindestens 50 Prozent nachzuweisen.

Überweisung durch Niedergelassenen erforderlich

Es ist eine Überweisung durch den behandelnden Vertragsarzt nötig, die nach zwei Quartalen erneuert werden muss und kann, sofern die Voraussetzungen für eine ASV-Behandlung weiterhin gegeben sind.

 

Patienten aus dem stationären Bereich eines ASV-berechtigten Krankenhauses müssen nicht überwiesen werden; dasselbe gilt für Patienten von ASV-berechtigten Vertragsärzten.

Abrechnung von Leistungen via Appendix

Die vollständige und abschließende Aufzählung der Leistungen sowie die Zuordnung zu den an der ASV beteiligten Facharztgruppen wird im sog. „Appendix“ vollzogen. Soweit die Leistungen im EBM enthalten sind, werden die entsprechenden Gebührenordnungspositionen (GOP) abschließend aufgeführt. Die Leistungen außerhalb des EBM werden ergänzend benannt.

 

Der mögliche Leistungsumfang der ASV ist nicht auf den des EBM beschränkt. Vielmehr können Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Leistungsumfang der ASV gehören, soweit der G-BA im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c SGB V für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat.

 

FAZIT | Der G-BA hat mit der Konkretisierung zu den gynäkologischen Tumoren eine sowohl für Chefärzte und Krankenhäuser als auch für niedergelassene Vertragsärzte interessante Option geschaffen. Nachvollziehbar und besonders begrüßenswert sind die Erweiterungen im Bereich der hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte.

 

Der G-BA ebnet damit den betroffenen Patienten den Weg in eine Behandlung durch absolute Spezialisten in einem interdisziplinären Team. Die ASV bietet gerade in Zeiten restriktiver Handhabung von Ermächtigungen eine sichere ambulante Option, deren Nutzen im Einzelfall geprüft werden sollte.

 
Quelle: Ausgabe 10 / 2016 | Seite 4 | ID 44270175