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·Fachbeitrag ·Arbeits-/Berufsrecht

Sind finanzielle Anreizmodelle in Chefarztverträgen berufsrechtswidrig?

von RA, FA für MedR, Mediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de 

| Ausgehend von einer Mitteilung der Bundesärztekammer (BÄK) Anfang Februar ist eine Debatte um die Zulässigkeit von sogenannten „Bonuszahlungen“ an Chefärzte bei Erreichen bestimmter Ziele entbrannt. Eine derartige Kopplung ärztlich-medizinischer Gesichtspunkte und ökonomischer Erwägungen widerspreche - so der BÄK-Präsident - dem ärztlichen Berufsethos. Der nachfolgende Beitrag stellt die maßgeblichen rechtlichen Regelungen vor und gelangt zu einer differenzierten Bewertung. |

Hintergrund

In Chefarztverträgen klassischer Prägung bestand eine klassische Dreiteilung der Einkünfte in ein (meist tariflich orientiertes) Festgehalt, der Einräumung des Liquidationsrechts für ärztliche Wahlleistungen sowie die Nebentätigkeitserlaubnis für die sogenannte „Privatambulanz“. In den letzten Jahren ist dieses Grundkonzept nachhaltig verändert worden. Nach aktuellen Studien (vgl. CB 1/2012, S. 1 - Kienbaumstudie) sieht mittlerweile jeder zweite Neu-Chefarztvertrag auch eine variable Bonuszahlung vor, die sich an der Erreichung bestimmter, regelmäßig gesondert zu verhandelnder Ziele bemisst, die für einen bestimmten Zeitraum vereinbart werden (sogenannte „Zielvereinbarungen“). Dabei werden häufig über die rein arztbezogene Tätigkeit hinausgehende wirtschaftliche Parameter (zum Beispiel Personalkosten, Deckungsbeitrag der Abteilung, Fallzahlen etc.) mit finanziellen Anreizen für den Chefarzt verknüpft.

Spannungsfeld: Wirtschaftlichkeitsgebot versus Therapiefreiheit

Der Arzt ist bei der Behandlung der Patienten im Rahmen des ärztlich Notwendigen zu einem zweckmäßigen, wirtschaftlichen und sparsamen Umgang mit den zur Verfügung stehenden Mitteln des Krankenhauses verpflichtet. So steht es im derzeit aktuellen § 3 des DKG-Mustervertrags für Chefärzte. Dieses sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot wird flankiert durch eine weitergehende Regelung, laut der nach Anhörung des Arztes ein internes abteilungsbezogenes Budget erstellt wird, für dessen Einhaltung der Arzt zu sorgen hat.

 

Diese Regelungen im DKG-Mustervertrag sind entsprechend ihrer Bedeutung an zentraler vorderer Stelle verankert. Der Arzt soll sich seiner verstärkt in den Vordergrund rückenden Rolle als „Manager“ einer wirtschaftlich zu führenden Abteilung eines Unternehmens bewusst sein.

 

Dem steht die Rolle des Arztes als Mediziner scheinbar diametral entgegen: Der Arzt ist zwar Angestellter des Krankenhauses, gleichwohl aber in seiner medizinischen Entscheidung und Verantwortung unabhängig („Therapiefreiheit“). Dies ergibt sich nicht nur aus gesetzlichen Vorgaben, sondern wird unter anderem auch in § 2 des DKG-Mustervertrags statuiert.

 

Die derzeitige Diskussion um die berufsrechtliche Zulässigkeit von Bonuszahlungen ist im Spannungsfeld dieser gegenläufigen Interessen einzuordnen. Grund genug, die gegenläufigen Eckpfeiler sowie die einschlägigen berufsrechtlichen Regelungen näher zu beleuchten.

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist dem System der gesetzlichen Krankenversicherung immanent und hat verschiedentlich gesetzlich Niederschlag gefunden. In § 12 SGB V wird es beispielsweise so umschrieben, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Auch in den jeweiligen Krankenhausgesetzen der Länder finden sich beispielsweise entsprechende Vorgaben zur Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung.

 

Zudem hat der Gesetzgeber in den vergangenen Jahren wiederholt unter Hinweis auf den Grundsatz der Beitragssatzstabilität den Kostendruck im Gesundheitswesen an die Leistungserbringer weitergegeben. Kostensteuernde Instrumente sind vom Gesetzgeber nicht nur geduldet, sondern werden gezielt eingeführt. Die Regelungen zum Wirtschaftlichkeitsgebot in Chefarztverträgen sind auch im Licht dieser Entwicklung zu verstehen; der gesetzlich auf die Krankenhausträger übertragene wirtschaftliche Druck wird dienstvertraglich auf den Chefarzt weitergeleitet.

 

Die Therapiefreiheit

Der Arzt ist ein freier Beruf (§ 1 Abs. 2 BÄO sowie § 1 Abs. 1 der Muster-Berufsordnung _- MBO). Die daraus hergeleitete ärztliche Therapiefreiheit gehört zum grundrechtlich geschützten Kernbereich des ärztlichen Berufs; bei der Heilbehandlungstätigkeit ist der Arzt unabhängig und weisungsfrei. Die Therapiefreiheit des Arztes meint vor allem Methoden- und Verordnungsfreiheit, also die Freiheit des Therapeuten zu entscheiden, welche Methode der Diagnostik und Therapie angezeigt ist. Die Therapiefreiheit wird jedoch im GKV-System verschiedentlich eingeschränkt - was seitens des Gesetzgebers gewollt ist und durch die Rechtsprechung gebilligt wird.

Berufsrechtliche Grenzen

Berufsrechtlich sind finanzielle Anreizsysteme wie eine Zielvereinbarung nicht per se unzulässig. Sie müssen jedoch insbesondere an folgenden Regelungen gemessen werden:

 

  • Die in § 1 Abs. 1 MBO ebenfalls berufsrechtlich verankerte Therapiefreiheit darf durch ein finanzielles Anreizsystem nicht eingeschränkt werden.
  • Es dürfen keine Grundsätze anerkannt und keine Vorschriften oder Anweisungen beachtet werden, die mit den Aufgaben eines Arztes nicht vereinbar sind oder deren Befolgung nicht verantwortet werden können (§ 2 Abs. 1 MBO).
  • Es dürfen keine Weisungen von Nichtärzten entgegengenommen werden (§ 2 Abs. 4 MBO).
  • Mit Übernahme der Behandlung ist der Arzt dem Patienten gegenüber zur gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden verpflichtet (§ 11 Abs. 1 MBO).
  • Auch in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis darf eine Vergütung für die ärztliche Tätigkeit nicht dahingehend vereinbart werden, dass die Vergütung die ärztliche Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidungen beeinträchtigt (§ 23 Abs. 2 MBO).
  • Dem Arzt ist nicht gestattet, sich Geschenke oder andere Vorteile versprechen zu lassen oder anzunehmen, wenn hierdurch der Eindruck erweckt wird, dass die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung beeinflusst wird (§ 32 MBO).

Bewertung typischer Klauseln

Nachfolgend werden vor dem Hintergrund der bisherigen Ausführungen typische Klauseln in Chefarztverträgen vorgestellt und bewertet.

 

Budgetverantwortlichkeit

Gemessen an diesen Vorgaben ist jedenfalls die eingangs vorgestellte Regelung des DKG-Mustervertrags, wonach der Chefarzt für die Einhaltung des Budgets Sorge zu tragen hat, für sich genommen nicht bedenklich. Denn für die Überschreitung eines letztlich vom Krankenhausträger aufgestellten Budgets haftet der Chefarzt allenfalls dann, wenn ihm nachgewiesen wird, dass die Überschreitung auf einem „schuldhaft unterlassenen Bemühen“ beruht (so bereits LAG Frankfurt, Urteil vom 21.12.1989, Az: 12 Sa 568/89). Ein solcher Fall ist bereits schwer vorstellbar, ein entsprechender gerichtsfester Nachweis dürfte kaum zu führen sein.

 

Budgetverantwortlichkeit mit Bonusregelung

Denkbar und aus der Praxis bekannt sind auch Regelungen, wonach in Absprache mit dem Chefarzt ein abteilungsbezogenes Budget aufgestellt wird, bei dessen Einhaltung ein Bonus gezahlt wird. Eine übliche Formulierung lautet etwa: „Im Benehmen mit dem Arzt wird ein abteilungsbezogenes Budget aufgestellt. Wird dieses eingehalten, erhält der Arzt einen Bonus von 6.000 Euro.“

 

Eine solche Regelung begegnet unter Berücksichtigung der aufgezeigten rechtlichen Vorgaben keinen ernsthaften Bedenken. Der in Relation zum üblichen Chefarztgehalt verhältnismäßig geringe Bonus lässt insbesondere keine Zweifel auftreten, dass der Chefarzt zum Beispiel einem Patienten eine kostenintensive und medizinisch gebotene Therapie versagt, um den Bonus zu erhalten. Ein Verstoß gegen die Angemessenheit der Bonuszahlung (§ 23 Abs. 2 MBO) oder ein Einfluss auf die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung (§ 32 MBO) dürfte nicht gegeben sein. Zu einer anderen Bewertung wird man indes gelangen müssen, wenn der Bonus einen gewichtigeren Umfang der Gesamteinkünfte des Chefarztes ausmacht.

 

Ungeachtet dessen sollte wohl überlegt werden, eine solche Vereinbarung zu unterzeichnen: Die Möglichkeiten des Chefarztes, auf die Einhaltung des Budgets Einfluss zu nehmen, sind naturgemäß begrenzt. So kann er zumindest bei üblichen Vertragsgestaltungen weder Personal- noch Sachkosten nachhaltig beeinflussen. Auch die Zusammensetzung der Patienten und die damit einhergehenden Therapie- und Behandlungsnotwendigkeiten liegen regelmäßig nicht in der Hand des Chefarztes. Welcher sinnvolle Anwendungsbereich dann für eine solche Regelung verbleibt, erschließt sich nicht.

 

Budgetverantwortlichkeit mit Bonus-/Malusregelung

In dieser Klauselvariante wird der Chefarzt über die vorgenannte Bonusregelung ergänzend auch für den „Malus“ in Haftung genommen.

 

  • Beispiel: Klausel für eine Bonus-/Malusregelung

„Im Benehmen mit dem Arzt wird ein abteilungsbezogenes Arzneimittelbudget aufgestellt. Wird dieses eingehalten, erhält der Arzt einen Bonus von 36.000 Euro. Wird das Budget überschritten, erfolgt ein Abzug von der Vergütung des Chefarztes in Höhe von 10 Prozent des Überschreitungswertes, maximal aber in Höhe von 36.000 Euro.“

Eine solche Regelung dürfte vor allem aufgrund des vereinbarten Malus unzulässig sein. Die therapeutische Notwendigkeit hat stets Vorrang vor den Budgetgrenzen und etwaigen wirtschaftlichen Anforderungen. Damit ist eine finanzielle Sanktion bei Überschreiten eines Budgets nicht zu vereinbaren.

 

In dieser Gestaltung ist insbesondere davon auszugehen, dass die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung beeinträchtigt wird, da der Arzt nicht nur auf einen Bonus verzichten muss, sondern die (notwendige) Behandlung eines Patienten letztlich mit „seiner Vergütung“ bezahlen würde. Dies wiederum wird bei lebensnaher Betrachtung Einfluss auf die gebotene gewissenhafte Behandlung haben. Dies gilt jedenfalls dann, wenn wie vorliegend der Malus eine beträchtliche Größenordnung erreicht.

 

Bonus bei Fallzahlsteigerung

Häufig anzutreffen sind auch Klauseln, wonach dem Chefarzt bei Steigerung der operativen Fallzahlen - zum Beispiel Steigerung der Hüft-TEP oder der Bandscheiben-OPs - ein Bonus zugestanden wird. Derartige Klauseln dürften nach Auffassung des Autors mit Blick auf die dargelegten Regelungen der Berufsordnung kritisch sein, wenn die Höhe des Bonus eine gewichtige Größe erreicht. Es besteht dann die Gefahr, dass die Indikationsstellung (zu) weit ausgedehnt wird und damit die unabhängige ärztliche Entscheidung nicht mehr gewährleistet ist. Zu einer anderen Einschätzung wird man allenfalls in unterversorgten Regionen gelangen können.

 

Bonus bei Verordnung bestimmter Therapien

Unzulässig sind weiter Zielvereinbarungen, wonach dem Chefarzt ein Bonus gezahlt werden soll, wenn bei bestimmten Krankheitsbildern vorrangig konkret benannte Medikamente, Hilfsmittel oder Prothesen statt ebenfalls zugelassener, aber kostenintensiverer Präparate verordnet werden. Darin liegt insbesondere eine Beeinträchtigung der Therapiefreiheit. Zudem erweckt eine solche Regelung den Eindruck, dass die ärztliche Unabhängigkeit - jedenfalls in diesem Zusammenhang s- nicht mehr gewahrt ist.

 

Bonus bei Senkung der durchschnittlichen Verweildauer

Anzutreffen sind regelmäßig auch Zielvereinbarungen, die einen Bonus vorsehen, wenn die durchschnittliche Verweildauer reduziert wird. Eine solche Regelung dürfte eingeschränkt zulässig sein, wenn die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidung gewahrt wird und dabei insbesondere der Bonus nur eine geringe Höhe der Gesamteinkünfte erreicht. Zudem wird die gewissenhafte Behandlung zu beachten sein; die Grenze wird jedenfalls bei der medial bisweilen bemühten „blutigen Entlassung“ überschritten sein.

Wann sind Boni zulässig, wann nicht?

Finanzielle Anreizsysteme wie zum Beispiel Zielvereinbarungen sind nicht per se berufsrechtlich unwirksam. Dass diese Systeme in der Praxis vor allem bei der Umsetzung von kurz- und mittelfristigen Projekten sinnvoll eingesetzt werden können, ist aus der Praxis bekannt - etwa bei Zertifizierung, Etablierung eines Zentrums, Durchführung einer überregionalen Fortbildung, Anerkennung als Weiterbildungsstätte, Einführung einer neuen Behandlungsmethode, Abteilungsumgestaltungen etc.

 

Kritisch zu betrachten bleiben Bonussysteme demgegenüber insbesondere bei Rahmenvorgaben, die der Arzt bei sachgerechter Betrachtung nicht beeinflussen kann, weil allein (objektive) medizinische Erwägungen maßgeblich sind (zum Beispiel Erhöhung des CMI, Steigerung der Knie-TEP-Fälle, Reduktion der stationären Verweildauer etc.). Auch derartige Anreizsysteme sind jedoch zulässig, soweit sich nicht aus der konkreten Ausgestaltung im Einzelfall eine Berufsrechtswidrigkeit oder sonstige rechtliche Unwirksamkeit ergibt. Diese gerade von Seiten der Krankenhausträger an den Chefarzt herangetragenen Bonusmodelle sollten daher im Einzelfall kritisch geprüft werden.

 

PRAXISHINWEISE | Chefärzte sollten daher bei der Ausgestaltung von Bonus-regelungen insbesondere folgende Punkte beachten:

  • Es sollte nur ein geringer Anteil der Gesamteinkünfte in Abhängigkeit von Zielerreichungen flexibel gestaltet werden.
  • Anreize sollten nur für konkret kontrollierbare und vor allem für den Chefarzt unmittelbar beeinflussbare Ziele vereinbart werden.
  • Malusregelungen dürfen nicht vereinbart werden.
  • Im Fall anteiliger Zielerreichung sind auch anteilige Bonuszahlungen zu vereinbaren, um den wirtschaftlichen Zwang zur Erreichung des Ziels zu vermeiden.
  • Ein finanzieller Anreiz sollte in einer Weise gestaltet werden, dass für medizinische Sonderfälle mit entsprechendem Mehrkostenbedarf ein angemessener Behandlungsspielraum verbleibt.
  • Im Zweifelsfällen sollte eine rechtliche Abklärung - gegebenenfalls unter Einbezug der Ärztekammer - vorgenommen werden.

Weiterführender Hinweis

  • Hilfreich sind in diesem Zusammenhang auch die Hinweise und Erläuterungen der Bundesärztekammer zur Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit - Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens vom 2. April 2007 (Download über die Website der BÄK oder über myIWW, Rubrik „Arbeitshilfen“.
Quelle: Ausgabe 03 / 2012 | Seite 1 | ID 31992050