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·Fachbeitrag ·Abrechnung

Krankenhausvergütung und DRG-Abrechnung (Teil 2): Primäre und sekundäre Fehlbelegung

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Rainer Hellweg, armedis Rechtsanwälte, Hannover, www.armedis.de 

| In Auseinandersetzungen um die richtige Vergütung von medizinischen Leistungen im Krankenhaus geht es neben Kodierfragen häufig darum, ob der Patient zu kurz bzw. zu lang stationär in der Klinik geblieben ist - es geht also um die „stationäre Verweildauer“. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erhebt dieser nicht selten den Vorwurf der primären oder der sekundären Fehlbelegung. Dieser Beitrag stellt die rechtlichen Hintergründe dar und zeigt, was es genau mit den Vorwürfen des MDK auf sich hat. |

Vorgaben des Bundessozialgerichts

Um die von der Rechtsprechung vorgegebenen Kriterien zu verstehen, muss man wissen, dass innerhalb des Bundessozialgerichts (BSG) eine Zeit lang Streit zwischen zwei Senaten bestand.

 

  • Der 3. Senat vertrat eine relativ krankenhausfreundliche Auffassung und gestand dem behandelnden Krankenhausarzt bei Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der stationären Aufnahme eines Patienten eine Einschätzungsprärogative zu. Dessen Einschätzung aus der Ex-ante-Perspektive - also aus der Sicht zur Zeit der Aufnahme - sollte im nachfolgenden gerichtlichen Verfahren nur eingeschränkt überprüfbar sein.

 

  • Diametral gegenüber stand die Rechtsprechung des 1. Senats, die eher krankenkassenfreundlich war. Hiernach wurde eine Einschätzungsprärogative des behandelnden Arztes abgelehnt; die Beurteilung im Zeitpunkt der Aufnahme sollte später voll gerichtlich überprüfbar sein.

 

Entschieden wurde dieser Streit durch eine Entscheidung des Großen Senats des BSG mit Beschluss vom 25. September 2007 (Az. GS 1/06). Seitdem gilt: Eine Einschätzungsprärogative der behandelnden Ärzte besteht nicht, vielmehr ist ihre Entscheidung über eine stationären Aufnahme im Nachhinein voll überprüfbar. Allerdings wurde die Ex-ante-Perspektive für die Beurteilung als maßgeblich festgelegt.

 

  • Beispiel

Ein Patient kommt am Samstagabend mit unklaren Bauchbeschwerden in die Notaufnahme der Uniklinik. Der diensthabende Assistenzarzt ist sich unsicher und behält den Patienten zur Überwachung stationär in der Klinik. Später stellt sich heraus, dass es sich nur um ein vorübergehendes Unwohlsein handelte, das nicht behandlungsbedürftig war. Im Vergütungsprozess sagt der sachverständige Chefarzt, dass man den Patienten gleich hätte nach Hause schicken sollen.

Nach alter Rechtslage hätte der 3. Senat der Klinik die Vergütung wegen der Einschätzungsprärogative des Assistenzarztes eher gewährt; der 1. Senat hätte den Vergütungsanspruch wohl abgelehnt. Nach der aktuellen Rechtslage (Großer Senat) kommt es auf die Ex-ante-Perspektive zur Zeit der Patientenaufnahme an, wobei die Einschätzung des Assistenzarztes gerichtlich voll überprüfbar ist. Der sachverständige Chefarzt müsste sich also bei seiner Betrachtung theoretisch in die Lage des Assistenzarztes in der damaligen Behandlungssituation versetzen.

 

Da der sachverständige Chefarzt vorliegend zu dem Schluss kommt, dass der Assistent den Patienten hätte heimschicken müssen, würde bei einem Prozess nach aktueller Rechtslage die Vergütung wohl nicht gewährt werden.

 

Im Prozess kommt es auf das Gutachten an!

Hieraus folgt: Im gerichtlichen Prozess hat das Gericht die Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung über die gesamte Verweildauer des Patienten medizinisch notwendig war, in vollem Umfang zu überprüfen. Dies erfolgt durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Dabei hat der Gutachter den im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes zugrunde zu legen.

Primäre Fehlbelegung

Wenn seitens der Krankenkasse bzw. des MDK der Vorwurf einer primä-ren Fehlbelegung erhoben wird, bedeutet dies: Eine stationäre Behandlung des Patienten war überhaupt nicht erforderlich; sämtliche erbrachten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen wären auch ambulant durchführbar gewesen.

 

Dabei trifft die Ärzte des Krankenhauses in jedem Fall die Pflicht, zu prüfen, ob der Patient auch wirklich stationär behandlungsbedürftig ist - selbst wenn dieser durch den Hausarzt eingewiesen worden ist. Die Einweisung durch den niedergelassenen Kollegen kann im Prozess nämlich allenfalls ein Indiz, nicht jedoch einen absoluten Rechtfertigungsgrund für die stationäre Aufnahme darstellen. Die Krankenhausärzte werden durch die Einweisung also nicht von ihrer Prüfpflicht entbunden.

 

PRAXISHINWEISE | Wenn der schlechte Allgemeinzustand des Patienten zumindest einer der Gründe für die stationäre Aufnahme gewesen ist, sollte dies in der Patientenakte dezidiert dokumentiert werden. Formulierungen wie zum Beispiel „Patient befindet sich in einem mäßigen Allgemeinzustand“ sind jedoch nicht weiterführend. Vielmehr ist genauer zu beschreiben und zu begründen, wie sich der Allgemeinzustand des Patienten bei Krankenhausaufnahme konkret dargestellt und warum dieser eine stationäre Aufnahme aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich gemacht hat.

 

Je genauer und konkreter der Arzt im Aufnahmebogen und auch später im Entlassungsbrief den Zustand des Patienten beschreibt, desto mehr Begründungsansätze hat der Sachverständige im Gerichtsprozess - zumal dieser oft Jahre später stattfindet und der Fall dann allein nach Aktenlage beurteilt werden muss.

 

Sekundäre Fehlbelegung

Bei der Frage nach einer sekundären Fehlbelegung prüft der MDK, ob der Patient erst später hätte aufgenommen werden dürfen oder bereits früher hätte entlassen werden müssen. Nach der Rechtsprechung des BSG kommt es hierbei allein auf medizinische Kriterien an. „Organisatorische“ Gründe im weiteren Sinne können nicht als Argument angeführt werden.

 

Folgende Sachverhalte sind häufig problematisch:

 

  • Wenn der Patient zur Durchführung einer elektiven Operation bereits am Tag zuvor aufgenommen wird, reicht als Begründung hierfür nicht aus, dass dies aus organisatorischen Gründen notwendig gewesen sei - etwa wegen der Abläufe im Krankenhaus.

 

  • Problematisch ist ebenfalls die Argumentation, dass zur Vorbereitung der OP noch abklärende Diagnostik durchzuführen oder der Patient rechtzeitig vor dem Eingriff aufzuklären sei. Hier könnten die Krankenkassen einwenden, dass der Patient nach Aufklärung und Diagnostik für eine Nacht auch wieder nach Hause hätte entlassen werden können.

 

  • Dass dies nicht der organisatorischen Durchführbarkeit und Realität im Krankenhausalltag entspricht, ändert nichts daran, dass es nach den Vorgaben des BSG im Rechtsstreit allein auf medizinische Aspekte ankommt. Diese müssen anhand des konkreten Behandlungsfalls darlegbar sein.

 

  • Fast alle Fachabteilungen kennen das Problem mit Patienten, die einer medizinischen Krankenhausbehandlung eigentlich nicht mehr bedürfen, jedoch nicht entlassen werden können, da ein Pflegeheimplatz nicht verfügbar ist und der Patient sich allein zu Hause nicht versorgen kann.

 

  • Typischerweise kann eine solche Situation nach längerer internistischer Behandlung oder nach einem unfallchirurgischen Eingriff entstehen, wenn ein älterer Patient (noch) nicht wieder mobil ist. Auch wenn eine hinreichende Anschlussversorgung des Patienten nicht gewährleistet ist, kommt es nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte für den Vergütungsanspruch allein auf medizinische Kriterien an, mit denen die stationäre Behandlungsbedürftigkeit begründet werden muss.

 

PRAXISHINWEIS | Allerdings kann die Entlassung eines Patienten aus dem Krankenhaus eine unterlassene Hilfeleistung darstellen, wenn dieser nachfolgend nicht versorgt ist und sich auch nicht selbst helfen kann. Daher kann es aus strafrechtlicher Sicht für die behandelnden Ärzte geboten sein, den Patienten in der Klinik zu behalten. Dass das Krankenhaus mangels medizinischer Behandlungsbedürftigkeit keine Vergütung erhält, nimmt das BSG bewusst in Kauf.

 

Weiterführender Hinweis

  • Der nächste Teil dieser Beitragsserie behandelt die häufigsten Streitpunkte bei der Kodierung - und was der Chefarzt hierzu wissen sollte.
Quelle: Ausgabe 11 / 2014 | Seite 14 | ID 43009993