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05.10.2010 |Vergütung

Die Krankenhausvergütung - ein wichtiges Thema auch für Chefärzte!

von Rechtsanwalt Rainer Hellweg, Kanzlei Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover, www.spkt.de

In den vergangenen Jahren hat es in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen teilweise einen Paradigmenwechsel gegeben - und zwar zu Ungunsten der Krankenhausträger. Angesichts dessen ist bei der stationären Aufnahme und Verweildauer von Kassenpatienten im Krankenhaus besonderes Augenmerk geboten - anderenfalls drohen Vergütungsstreitigkeiten mit den Krankenkassen.  

 

Solche Vergütungsstreitigkeiten haben enorm zugenommen. Mittlerweile leiten die Krankenkassen bei etwa 11 Prozent aller stationären Behandlungsfälle eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein.  

Relevanz der Krankenhausvergütung für den Chefarzt

Der Vergütungsanspruch für die stationäre Krankenhausbehandlung von gesetzlich versicherten Patienten steht dem Krankenhausträger zu und wird gegenüber der jeweiligen Krankenkasse geltend gemacht. Allerdings ist es auch für den Chefarzt relevant, wenn die Krankenkasse Zahlungen verweigert und der Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers ganz oder teilweise nicht realisiert werden kann. Und zwar aus zwei Gründen:  

 

  • Zum einen hat der Chefarzt als gesamtverantwortlicher Leiter seiner medizinischen Abteilung bzw. Klinik a priori ein Interesse, dass die dort erbrachten Leistungen auch in vollem Umfang vergütet werden und insofern die Wirtschaftlichkeit der Arbeitsweise in der Abteilung nicht infrage steht.

 

  • Zum anderen besteht in der Regel eine rechtliche Pflicht im vertraglichen Verhältnis gegenüber dem Krankenhausträger, im Rahmen des medizinisch Vertretbaren für die Wirtschaftlichkeit der Arbeitsweise in der Abteilung Sorge zu tragen.

Voraussetzungen für Vergütungsanspruch

Der Vergütungsanspruch für stationäre Krankenhausbehandlung steht juristisch unter der Voraussetzung, dass der stationäre Aufenthalt des Patienten während der gesamten Verweildauer medizinisch notwendig war und eine ambulante Behandlung nicht ausgereicht hätte. Maßgeblich kommt es somit auf medizinische Gründe an.  

 

Uneinigkeit innerhalb des Bundessozialgerichts

Die Frage, wonach genau sich die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit richtet, war in der Rechtsprechung der Sozialgerichte lange unklar. Es bestand ein Streit zwischen zwei Senaten des BSG, die sich diesbezüglich unversöhnlich gegenüberstanden: 

 

  • Auffassung des 3. Senats: Der 3. Senat vertrat eine relativ krankenhausfreundliche Auffassung, wonach dem behandelnden Krankenhausarzt bei Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der stationären Aufnahme eines Patienten eine sogenannte „Einschätzungsprärogative“ zustehen sollte. Die Entscheidung der behandelnden Ärzte sollte somit gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar sein. Zudem sollte es nicht auf eine Bewertung im Nachhinein ankommen, sondern der Kenntnisstand des Krankenhausarztes im Behandlungszeitpunkt entscheidend sein, also eine Beurteilung aus Ex-ante-Perspektive.

 

  • Auffassung des 1. Senats: Dem diametral gegenüber stand die Rechtsprechung des eher krankenkassenfreundlich eingestellten 1. Senats des BSG. Nach dessen Auffassung war von einer vollumfänglichen gerichtlichen Überprüfbarkeit der medizinischen Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung im Nachhinein auszugehen. Eine Einschätzungsprärogative der behandelnden Ärzte wurde strikt abgelehnt.

 

Die Entscheidung des Großen Senats

Dieser Streit zwischen den verschiedenen Senaten des BSG mündete in eine Entscheidung des Großen Senats des BSG mit Beschluss vom 25. September 2007 (Az: GS 1/06). Hier wurde zwar die Ex-ante-Perspektive als maßgeblich festgelegt, eine Einschätzungsprärogative der behandelnden Krankenhausärzte jedoch abgelehnt. Der Große Senat stellte klar, dass die Frage, ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, vom Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen ist. Dabei ist von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen.  

Konsequenzen der Entscheidung des Großen Senats

Daraus folgt: Wenn ein Patient zur differentialdiagnostischen Abklärung stationär aufgenommen wird, sich jedoch im Nachhinein herausstellt, dass eine stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen wäre, steht dies dem Vergütungsanspruch zwar nicht entgegen. Voraussetzung ist jedoch, dass der aufnehmende Krankenhausarzt im Behandlungszeitpunkt davon ausgehen durfte, den Patienten aus medizinischen Gründen stationär aufnehmen zu müssen.  

 

Ferner wird in dem Beschluss des Großen Senats ausgeführt, dass es sich allein nach medizinischen Erfordernissen richten solle, ob einem Patienten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist. Reiche nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so habe die Krankenkasse die Kosten des Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Patient aus anderen - nicht mit der Behandlung zusammenhängenden - Gründen verblieben sei, etwa weil es keine andere geeignete Möglichkeit als eine vorübergehende Unterbringung im Krankenhaus gebe.  

 

Diese restriktive Rechtsprechung führt dazu, dass in einigen im Krankenhausalltag durchaus typischen Fällen der Vergütungsanspruch kaum noch in vollem Umfang durchsetzbar sein wird. So ist zum Beispiel ein Vergütungsanspruch juristisch schwer begründbar, wenn ein älterer, möglicherweise verwahrloster Patient länger im Krankenhaus verbleibt, da für die nachfolgende Betreuung nicht rechtzeitig eine häusliche Krankenpflege organisiert oder ein Platz in einem Pflegeheim gefunden werden kann. 

 

Heftige Kritik an der BSG-Rechtsprechung

Schwierig im Einzelfall zu beantworten und von der Rechtsprechung noch nicht abschließend geklärt bleibt die Frage, was genau unter „medizinischen Erfordernissen für eine stationäre Behandlung“ zu verstehen ist. Das Konfliktfeld:  

 

  • Auf der einen Seite wird im Beschluss des Großen Senats erwähnt, dass auch außermedizinische Gesichtspunkte wie Lebensumstände und häusliche Situation des Patienten - wie etwa Fehlen einer ausreichenden Betreuungsmöglichkeit - berücksichtigt werden müssen.

 

  • Auf der anderen Seite hat das BSG in der nachfolgenden Rechtsprechung deutlich gemacht, dass dann, wenn eine ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege theoretisch möglich ist, kein Vergütungsanspruch für eine stationäre Behandlung besteht. Dies soll auch dann gelten, wenn die Möglichkeit der häuslichen Krankenpflege oder der Unterbringung in einer anderen Einrichtung im konkreten Fall nicht zur Verfügung steht.

 

Diese Rechtsprechung des BSG zieht unweigerlich ein Dilemma zwischen Haftungs- und Vergütungsrecht nach sich. In diesem Konfliktfeld muss sich der Chefarzt bewegen, wenn über die stationäre Aufnahme oder die Entlassung eines Patienten zu entscheiden ist. Auch wenn teilweise die Krankenhausvergütung möglicherweise nicht durchsetzbar sein sollte, kann nur geraten werden, in Zweifelsfällen den Patienten lieber einen Tag früher aufzunehmen bzw. einen Tag später zu entlassen, allein um Haftungsfälle zu vermeiden.  

Praxishinweis

Der restriktiven Rechtsprechung des BSG kann erfolgversprechend in Hinblick auf die Durchsetzbarkeit der Krankenhausvergütung teilweise begegnet werden, indem verstärktes Augenmerk auf die Behandlungsdokumentation gelegt wird. Insbesondere bei Erstellung der Entlassungsbriefe sollte der Chefarzt die nachgeordneten Ärzte dazu anhalten, alle medizinischen Gründe für die Aufnahme und den stationären Aufenthalt des Patienten aufzuführen. Besonders der gesundheitliche Zustand des Patienten bei Aufnahme sollte genau dokumentiert werden. Da in den Vergütungsstreitigkeiten vor den Sozialgerichten die Patientenakte zur Beweisaufnahme herangezogen und der medizinische Sachverständige seine Stellungnahme im Prozess auf die Eintragungen stützen wird, können so die Erfolgsaussichten im Vergütungsprozess verbessert werden. 

 

Quelle: Ausgabe 10 / 2010 | Seite 7 | ID 139048