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·Fachbeitrag ·Vergütungsrecht

Überschreitung des GOÄ-Regelsatzes: Wann ist das ein Verstoß gegen ärztliche Berufspflichten?

von Dr. Tilman Clausen, Fachanwalt für Arbeitsrecht und für Medizinrecht, armedis Rechtsanwälte Hannover, www.armedis.de

| Einem niedergelassenen Orthopäden wurde von seiner Landesärztekammer (LÄK) vorgeworfen, bei seinen Privatliquidationen erheblich gegen Abrechnungsvorschriften der GOÄ verstoßen und dadurch seine berufsrechtlichen Pflichten verletzt zu haben. Nach einem längeren Rechtsstreit fällte schließlich das Oberverwaltungsgericht (OVG) für das Land Nordrhein-Westfalen am 20. April 2016 ein Urteil (Az. 6t E 2817/13.T, Abruf-Nr. 186672), in dem es sich dezidiert zu einigen Abrechnungsfragen äußerte. Solche Vorwürfe und die sich daraus ergebenden Folgen könnten auch Chefärzte treffen. |

Der Fall

Etliche Patienten hatten sich zwischen 2005 und 2011 bei der Landesärztekammer (LÄK) über hohe Rechnungen des Orthopäden beschwert. Der Arzt hatte bei seinen Privatliquidationen durchgängig für Leistungen der Abschnitte A, E und O der GOÄ den 2,5-fachen Steigerungssatz und für alle übrigen Leistungen außerhalb des Abschnitts M den 3,5-fachen Steigerungssatz abgerechnet und somit den Gebührenrahmen der GOÄ ausgeschöpft. Die Überschreitung des Regelsatzes (1,8- oder 2,3-fach) begründete er jeweils mit „zeitaufwendige Untersuchungen und Beratungen aufgrund des komplexen Krankheitsbildes“ oder „erhöhter Aufwand bei komplexem Krankheitsbild.“

 

Zunächst führte die LÄK Schlichtungsverfahren zwischen ihm und den Patienten durch. Dabei gab sie dem Arzt den Hinweis, dass § 5 Abs. 2 S. 4 GOÄ die Überschreitung des Regelsatzes nur im Einzelfall zulasse und nachvollziehbar begründet werden muss. Dabei reiche es nicht aus, nur die Bemessungskriterien für die Überschreitung des Regelsatzes in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ zu wiederholen („Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistungen“).

 

Trotz dieser Hinweise verteidigte der Orthopäde seine Abrechnungen und erklärte, daran auch in Zukunft nichts ändern zu wollen. Daraufhin leitete die LÄK ein berufsgerichtliches Verfahren ein. Mit Beschluss vom 3. Juli 2013 verurteilte ihn das Berufsgericht wegen Verletzung berufsrechtlicher Pflichten und Verstöße gegen die GOÄ zu einer Geldbuße in Höhe von 8.000 Euro. Der Orthopäde beantragte daraufhin mündliche Verhandlung. In dieser hat das Berufsgericht mit Urteil vom 11. November 2013 die Geldbuße auf 7.000 Euro reduziert. Dagegen legte der Orthopäde Berufung ein.

Das Urteil des Oberverwaltungsgerichts NRW

Diese wurde aber vom OVG NRW zurückgewiesen. In seiner Begründung stellte das Gericht Leitlinien auf, die von jedem Arzt bei der Abrechnung nach der GOÄ beachtet werden sollten.

 

Abweichung von GOÄ-Vorschriften ist nicht gleichbedeutend mit Verstoß gegen Berufspflichten

Nicht jede Abweichung von Abrechnungsvorschriften der GOÄ führt zu einem Verstoß gegen ärztliche Berufspflichten. Erforderlich ist vielmehr eine vorsätzlich fehlerhaft vorgenommene oder sich offensichtlich außerhalb jeder vertretbaren rechtlichen Meinung befindende Abrechnungspraxis, um einen ahndungswürdigen Berufspflichtverstoß zu begründen. Dies bedeutet für den Arzt, dass er sich im Prinzip solange im Rahmen der ärztlichen Berufspflichten bewegt, wie seine Auffassung über die richtige Abrechnung nach der GOÄ auch von Dritten geteilt wird und nicht völlig abwegig erscheint oder gegen eindeutigen Gesetzeswortlaut verstößt.

 

Schwellenwert kann auch regelhaft abgerechnet werden

Der Regelsatz der GOÄ (1,8-fach oder 2,3-fach) hat die Funktion eines Schwellenwerts. Wenn der Arzt Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, mit dem Schwellenwert abrechnet, liegt dies im Rahmen seines Ermessens. Bereits der Bundesgerichtshof (BGH) hat in seinem Urteil vom 8. November 2007 (Az. III ZR 54/07) festgestellt, dass sich der Arzt im Rahmen seiner berufsrechtlichen Pflichten bewegt, wenn er bei seiner Abrechnung bei durchschnittlicher Schwierigkeit der Behandlung den Schwellenwert (Regelsatz) nicht unterschreitet.

 

Regelsatzüberschreitungen sind individuell zu begründen

Wenn der Arzt bei der Abrechnung einer GOÄ-Gebühr den Regelsatz überschreitet, ist dies auf der Rechnung - bezogen auf die einzelne Leistung - für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar zu begründen. Die Begründung muss hinreichende Anhaltspunkte für einen Vergleich mit dem Durchschnittsfall enthalten, aus dem deutlich wird, dass die erbrachte Leistung überdurchschnittlich schwierig und/oder überdurchschnittlich zeitaufwendig war. Die - wie im vorliegenden Fall - bloße Wiederholung der Bemessungskriterien des § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ („Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistungen“) reiche dagegen nicht aus. Erforderlich sei vielmehr eine individuelle, auf den einzelnen Behandlungsfall bezogene Begründung. Daher habe der Arzt hier gegen ärztliche Berufspflichten verstoßen.

 

Persönliche Qualifikation kein Grund für Regelsatzüberschreitungen

Ein Verstoß gegen ärztliche Berufspflichten stellt es auch dar, wenn der Arzt zur Begründung für Schwellenwertüberschreitungen auf seine persönliche Qualifikation verweist. Dies ist kein in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ vorgesehenes Kriterium, um mehr als den Schwellenwert abrechnen zu können.

 

FAZIT | In Anbetracht der eindeutigen Abrechnungsverstöße hätte im Urteilsfall der betroffene Arzt besser bereits im Schlichtungsverfahren bei der LÄK einlenken sollen. So hätte er vielleicht ein berufsgerichtliches Verfahren vermeiden können. Unabhängig davon macht die Entscheidung des OVG deutlich, dass Ärzte bei der Abrechnung nach der GOÄ gegen berufsrechtliche Pflichten verstoßen, wenn sie den eindeutigen Gesetzeswortlaut des § 5 GOÄ (Bemessung der Gebühren) nicht beachten. Insbesondere ist somit eine regelhafte Abrechnung nur mit dem Regelsatz möglich. Die Überschreitung des Regelsatzes hingegen ist die Ausnahme, die durch Besonderheiten begründet werden muss.

 
Quelle: Ausgabe 07 / 2016 | Seite 17 | ID 44087811