13.06.2025 · Fachbeitrag · Privatambulanz

Wie sind ambulante Behandlungen bei unterversicherten Patienten abzurechnen?

| FRAGE: „Immer wieder haben wir in unserer Privatambulanz Diskussionen mit Patienten, die nur bis zum 2,3-fachen Satz versichert sind und trotz Begründung Leistungen zum 3,5-fachen Satz nicht erstattet bekommen. Können wir ‒ auch wenn uns der Patient vor Behandlung auf seine Versicherungskonditionen aufmerksam macht (nur bis 2,3-fach versichert) ‒ bis zum 3,5-fachen Satz abrechnen? Und wie ist es, wenn der Patient den ambulanten Behandlungsvertrag ändert und den Hinweis zur 3,5-fachen Steigerung streicht?“ |

Antwort: Auch bei Patienten, die bei ihrer privaten Krankenversicherung (PKV) einen Tarif gewählt haben, der die Erstattung auf den 2,3-fachen Satz beschränkt, heißt das nicht, dass der behandelnde Arzt deshalb auch sein Honorar auf den 2,3-fachen Satz beschränken muss. Grundsätzlich ist für den gewählten Versicherungstarif und damit auch für die Höhe der Erstattung der Patient verantwortlich. Evtl. Zuzahlungen aufgrund einer unzureichenden Versicherung sind nicht den Leistungserbringern zuzurechnen.

PRAXISTIPPS |

• Macht der Patient vor Behandlungsbeginn auf seine Versicherungssituation aufmerksam, kann der behandelnde Arzt diese akzeptieren oder darauf hinweisen, dass die Abrechnung zu den normalen Rahmenbedingungen der GOÄ erfolgt. Zweckmäßig ist es, Patienten in einem Behandlungsvertrag darauf hinzuweisen, dass eine Rechnungsstellung nach den üblichen Sätzen auf der Grundlage von § 5 GOÄ erfolgt und Steigerungssätze nicht explizit zur nennen.

• Sofern ein Patient einen handschriftlichen Zusatz auf dem Behandlungsvertrag vor Unterschrift anbringt, liegt es am behandelnden Arzt, dies zu akzeptieren oder abzulehnen. In kritischen Situationen ist die Ablehnung einer Behandlung allerdings differenziert zu betrachten.

Quelle: ID 50442967