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·Fachbeitrag ·Der GOÄ-Spiegel

So sichern Sie sich bei den Anfragen privater Versicherungen ein angemessenes Honorar!

von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim

| Private Versicherungen (z. B. Lebens-, Unfall- oder Krankenversicherungen) benötigen für Versicherungsabschlüsse oder bei Schadensfällen häufig die Unterstützung des behandelnden Arztes. Achtung: Es geht hier um private (!) Versicherungen, nicht um Sozialversicherungen - darunter auch Berufsgenossenschaften - oder Anfragen von Ämtern. Oft ist der private Charakter der Versicherung am „AG“ (Aktiengesellschaft) im Namen zu erkennen (z. B. AXA, DKV, HUK). Aber auch hinter „aG“ (auf Gegenseitigkeit) steckt meist ein privates Unternehmen (z. B. Barmenia, Continentale, Debeka). |

Liegt eine Entbindung von der Schweigepflicht vor?

Bevor Sie überhaupt erwägen, die Anfrage der privaten Versicherung zu beantworten, muss geklärt sein, dass die Schweigepflicht eingehalten wird.Weist das Unternehmen nur auf eine vorliegende Schweigepflichtsentbindung hin, reicht das nicht. Die Erklärung muss aktuell und anlassbezogen sein. Dazu, was das konkret bedeutet, gibt es ein weites Feld von Meinungen, und es soll hier auch keine juristische Diskussion geführt werden. Im Zweifel muss die Versicherung aufgefordert werden, eine auf den Anlass bezogene und zeitnahe Erklärung vorzulegen. Das heißt: Die Erklärung hat ein Aktenzeichen oder eine Betreffangabe und ist einige Wochen, höchstens jedoch einige Monate alt.

 

Den oft gegebenen Rat, selbst den Patienten zu fragen oder ihm Anfrage und ärztliche Antwort mit der Bitte um Weiterleitung an die Versicherung zu geben, hält der Autor nicht für optimal. Das könnte Fragen nach der Vergütung aufwerfen und macht zusätzlich Arbeit. Die Versicherung braucht Ihre Antwort, und nicht Sie den Auftrag der Versicherung!

Was fordert die Versicherung an?

Häufig werden „ärztliche Berichte“ angefordert und manchmal in Wirklichkeit ein Gutachten erwartet. Berichte sind rein deskriptiv, sie geben vorliegende Tatsachen wieder. Allenfalls im Einzelfall relativ einfach zu beantwortende Fragen - wie z. B. „Ist die Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel möglich?“ - kann man noch unter einem „Bericht“ subsumieren. Wenn Sie aber differenziert abwägen, Zusammenhangsfragen beantworten, Einstufungen (vergleichbar der „MdE“) oder z. B. eine Prognose abgeben sollen, ist das kein Bericht mehr, sondern ein Gutachten.

 

Es versteht sich von selbst, dass sich das in der Honorarforderung niederschlägt. Im Zweifel gilt wieder: Vorher sollte das mit der Versicherung geklärt werden. Ansonsten könnte sich diese darauf berufen werden, dass ein „Bericht“ angefordert wurde und auch nur ein solcher zu vergüten wäre. Bei Gutachten muss auch vorher geklärt werden, ob eventuell notwendige neue Untersuchungen vom Gutachtenauftrag umfasst sind. Zur Schweigepflicht gilt für Gutachten dasselbe wie oben angeführt.

 

Werden nur Kopien angefordert (z. B. Arztbrief, OP-Bericht), so können auch diese bei entsprechender Schweigepflichtsentbindung direkt der Versicherung zur Verfügung gestellt werden. Dann aber gilt nicht die Nr. 96 der GOÄ (Schreibgebühr, 17 Cent je Kopie). Die trifft nur für Kopien im Zusammenhang mit Gutachtenerstellungen zu. Kopien aus Arztunterlagen kosten schwarz-weiss 50 Cent pro Seite (bis 50 Seiten, danach 15 Cent pro Seite), in Farbe 2 Euro bzw. 30 Cent, als Datei 1,50 Euro pro Datei bis maximal 5 Euro für in einem Arbeitsgang überlassene Dateien.

Vergütung von Berichten

Wird nur ein „Bericht“ angefordert, bieten viele Versicherungen von sich aus ein bestimmtes Honorar an, z. B. 30 Euro. Wird kein Betrag angeboten, geht man von der Nr. 75 GOÄ aus - 2,3-fach 17,43 Euro, 3,5-fach 26,52 Euro. Erscheinen Ihnen die 30 Euro ausreichend, können Sie das so annehmen. Es geht aber auch anders: § 1 der GOÄ sagt, dass „berufliche Leistungen der Ärzte“ nach der GOÄ zu berechnen sind. Mehrere Gerichtsurteile aus dem zahnärztlichen Bereich sagen aber, dass das nicht für die Beantwortung von Anfragen privater (!) Versicherungen gilt.

 

Übertragen kann man hierzu auch das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 12. November 2009 („Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten über deren Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen unterliegen nicht den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte.“). Dahinter steht, dass in solchen Fällen der Schutzzweck der GOÄ, nämlich den Patienten vor übermäßiger Honorarforderung und den Arzt vor „Preisdumping“ zu schützen, entbehrlich ist. Man darf hier vom Stundensatz von etwa 200 Euro ausgehen und eine daran orientierte Pauschale vereinbaren.

Praktisches Vorgehen

Unbedingt vor Erbringen der Leistung - nachträglich geht das nicht - sollten Sie der Versicherung sagen, dass Sie die Anfrage (vom ... Az. ...) zwar gern beantworten, aber nur bei vorheriger Zustimmung zu einer Honorarforderung von ... (in Abhängigkeit vom Zeitaufwand sind das meist 80 bis 100 Euro). Bitte beachten Sie: Ggf. sind auch noch Kopierkosten, Portokosten und Umsatzsteuer anzuführen. Für die Antwort sehe man eine Frist von ... (z. B. 14 Tage) vor. Erfolge bis dahin keine Zustimmung, gehe man davon aus, dass sie - die Versicherung - an einer Beantwortung nicht weiter interessiert sei.

 

Erfahrungen aus dem ambulanten Bereich zeigen eine Zustimmungsquote von nahezu 100 Prozent. Erfolgt keine Antwort, war der Versicherung das Anliegen wohl doch nicht so wichtig und der Arbeitsaufwand für Sie hielt sich in engen Grenzen. Selbstverständlich bietet man bei Zustimmung für gutes Geld auch gute Leistung: Die Anfrage wird zeitnah bearbeitet und verständlich abgefasst (der Versicherungsmitarbeiter muss den Bericht verstehen können).

 

Der Patient fragt an - wie gehen Sie vor?

Wenn der Patient anfragt, sind Sie an die GOÄ gebunden. Aber auch hier gibt es einen Weg zum angemessenen Honorar: die abweichende Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ. Damit können Sie - aber nur im persönlichen Kontakt mit dem Patienten - zur Nr. 75 GOÄ (dem Bericht) einen höheren Faktor vereinbaren als die GOÄ anführt, z. B. den 6-fachen Faktor (auch das bitte am Aufwand bemessen). Einzelheiten und andere Anwendungsbereiche dazu werden wir in einer der nächsten Ausgaben vorstellen.

 

Im Krankenhaus ist es wegen des erforderlichen persönlichen Kontakts schwieriger als im niedergelassenen Bereich, eine solche abweichende Honorarvereinbarung zu treffen. Dort geht das sehr gut; und zwar spätestens dann, wenn man dem Patienten erklärt hat, wer den Bericht eigentlich braucht und welches Honorar die GOÄ ohne Vereinbarung für die über die Patientenversorgung hinaus zu leistende Arbeit vorsieht.

Quelle: Ausgabe 09 / 2016 | Seite 16 | ID 44210148