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·Fachbeitrag ·Alle operativen Fachgebiete

Erfolg im Streitfall durch ausführliche Dokumentation

| Eine gute Dokumentation ist die beste Voraussetzung für einen Erfolg im Streitfall. Sie sollte zum Beispiel erkennen lassen, was über die „Zielleistung“ hinaus als zusätzliche Leistung erbracht wurde - diese sind bei OPs keine „Nebenleistungen“, sondern „Simultanoperationen“. |

 

Damit das erkennbar wird, sollte der Arzt sie - zur Verdeutlichung möglichst in einem gesonderten Absatz - exakt beschreiben und nicht nur in einem Nebensatz erwähnen. Dabei ist auch auf die richtigen Begrifflichkeiten zu achten. Der klinische Sprachjargon könnte ansonsten zur gebührenrechtlichen Falle werden. Anatomisch genaue Bezeichnungen oder - wo dies sinnvoll ist - die Orientierung an den Begrifflichkeiten der GOÄ können in einer Auseinandersetzung entscheidend sein - besonders, wenn ein Gutachter die Dokumentation nachvollziehen muss.

 

PRAXISHINWEISE | Dokumentieren Sie nicht eine „langstreckige Freilegung“ oder gar die „Darstellung“ des „Nerven (...)“ sondern schreiben Sie besser wie folgt: „Durch sorgfältiges Lösen von (...) Neurolyse über etwa (...) cm“. Gegebenenfalls formulieren Sie „(...) kann der Nerv nach lateral verlagert und dort neu eingebettet werden.“ - eine solche Formulierung führt beispielsweise zu Nr. 2584 statt zu Nr. 2583 GOÄ. Vermeiden Sie weiterhin verkürzte Formulierungen wie „Synovektomie“. Besser ist es, wie folgt auszuformulieren: „Resektion der Synovia bis (...)“ oder „Synovektomie eines etwa (...) x (...) cm großen Gewebestücks.“

Dabei sollte auch die eigenständige Indikation im OP-Bericht erkennbar sein. Manchmal reicht die Diagnoseangabe im Berichtskopf - besser ist jedoch die Erwähnung auch im fortlaufenden Text.

 

Im Grunde ist es bedauerlich, dass OP-Berichte inzwischen auch unter dem Gesichtspunkt einer späteren Auseinandersetzung mit Kostenträgern verfasst werden sollten. Sinn und Zweck des OP-Berichts ist dies eigentlich nicht - allerdings stellt der OP-Bericht auch eine Urkunde dar, der im Falle eines Falles ein wichtiger Beweiswert zukommt.

Quelle: Ausgabe 03 / 2013 | Seite 20 | ID 38339680