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01.01.2003 | Qualitätsmanagement im Krankenhaus, Teil 1

KTQ: Modellbeschreibung und optimale Vorgehensweise

Das KTQ-Modell ist im Krankenhausbereich angetreten, ein speziell auf diesen Bereich zugeschnittenes, preiswertes und aus der Hand von Ärzten, Pflegekräften und Krankenhausfachleuten stammendes Zertifizierungsverfahren zu sein. Nachdem nun die ersten vier deutschen Krankenhäuser ihr Zertifizierungsverfahren abgeschlossen haben, scheint es an der Zeit, das Verfahren näher kennen zu lernen und zu bewerten. Es ist schließlich nicht unwahrscheinlich, dass Krankenhausdirektorien in nächster Zeit beschließen, ein Qualitätsmanagement nach diesem System einzuführen. Auch kann eine Klinik leicht in die Situation kommen, dass ein direkter Konkurrent sich zertifiziert und somit unter Wettbewerbsgesichtspunkten die eigene Anerkennung als KTQ-Klinik nötig wird.

Die wesentlichen Merkmale des KTQ-Systems im Überblick

Als Hauptcharakteristika des Systems sind folgende Eigenschaften anzusehen:

1.Freiwilligkeit der Teilnahme: Keine Klinik soll durch den Gesetzgeber oder Verbände gezwungen werden, eine Zertifizierung nach dem Modell nachzuweisen.
2.Keine Teilzertifizierung: Nur ganze Kliniken sollen zertifiziert werden können. Anders als zum Beispiel bei der DIN/EN/ISO 9001 wird es nicht möglich sein, einzelne Abteilungen oder Funktionseinheiten zu zertifizieren.
3.Grundlage des Verfahrens ist eine strukturierte Selbstbewertung des Krankenhauses anhand eines vorgegebenen Kataloges. Dieser Selbstbewertung folgt dann eine Fremdbewertung durch Visitoren. Diese prüfen die Übereinstimmung des KTQ-Qualitätsberichts mit der gelebten Wirklichkeit in der Klinik.
4.Eine Verbindung zur externen QS soll gegeben sein. Die Ergebnisse aus der QS sollen für die Qualitätsarbeit genutzt werden. Ferner ist eine Teilnahme an den vorgeschriebenen Maßnahmen Voraussetzung für eine Zertifikatserteilung.
5.Die Gültigkeit des Zertifikats wird drei Jahre betragen, dann muss das Verfahren erneut durchlaufen werden.
6.Der im Laufe des Zertifizierungsverfahrens erstellte Qualitätsbericht soll der Klinik eine Außendarstellung ermöglichen.

Die Aufgabe der Akkreditierungsstelle hat die KTQ-GmbH in Bad Siegburg übernommen. Sie wird die Zertifikate erteilen, Visitoren berufen und auch Zertifizierungsunternehmen zulassen, die berechtigt sind, die praktische Verfahrensabwicklung vorzunehmen. Der einzige bisher berufene Zertifizierer ist Pro Cum Cert (Zertifizierungsgesellschaft der konfessionellen Krankenhäuser in Deutschland). Die KTQ-GmbH hat folgende Gesellschafter: Bundesärztekammer, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen, Deutscher Pflegerat. Beteiligt sind ProCum Cert und die Arbeitsgemeinschaft der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Die Zusammensetzung dieser "Träger" des Systems stellt sicherlich eine wesentliche Stärke des KTQ-Modells dar. Praktisch alle großen Organe der Selbstverwaltung des deutschen Gesundheitswesens sind beteiligt und unterstützen das Modell, das damit über großen politischen Rückhalt verfügt.

Sowohl die initiale Selbstbewertung der Krankenhäuser als auch die Beurteilung durch die Visitoren erfolgt anhand des so genannten "KTQ-Kataloges". Die aktuelle gültige Version ist 4.0 (Weitere Informationen und den Katalog erhalten Sie unter www.ktq.de oder Tel. 02241/10 83 79). Der Katalog enthält in der momentanen Fassung die folgenden sechs Kategorien: Patientenorientierung in der Krankenversorgung; Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung; Sicherheit im Krankenhaus; Informationswesen; Krankenhausführung; Qualitätsmanagement.

Jede dieser Kategorien wird wieder in unterschiedlich viele Subkategorien aufgeteilt. Die Subkategorien wiederum enthalten die eigentlich zu bewertenden Sachverhalte, die Kriterien in unterschiedlicher Zahl. Zur Verdeutlichung sei ein Beispiel aufgeführt:

Kategorie 1:1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung
Subkategorie 2:1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Kriterium 21.2.2 Nutzung von Vorbefunden

Die Beurteilung der Kriterien erfolgt dann in den vier Bereichen des Qualitätskreises ("PDCA-Zyklus nach Deming"). Dieser umfasst die Bereiche "Planung (plan) - Umsetzung (do) - Überprüfung (check) - Verbesserung (act)". Es soll also für die Inhalte der Kriterien ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess eingeleitet werden. Nicht alle der Kriterien werden in allen vier Bereichen des Deming-Kreises bewertet. Einige erhalten nur in drei Bereichen Punkte, einige sogar nur in zwei Bereichen.

Von den insgesamt 69 Kriterien sind 24 als sogenannte Kernkriterien definiert, die in der Bewertung stärker berücksichtigt werden. Alle in diesen Kernkriterien erreichten Punktzahlen werden mit dem Faktor 1,5 multipliziert. Die insgesamt bei der Selbst- und Fremdbewertung maximal erreichbare Zahl von 1.299 Punkten setzt sich also folgendermaßen zusammen:

nKriterientypPunktePunkte gesamt
24Kernkriterien27648
10Kriterien mit vier Zyklusschritten18180
17Kriterien mit drei Zyklusschritten15255
18Kriterien mit zwei Zyklusschritten12216
Maximale Gesamt-Punktzahl: 1.299
Wie muss nun ein Haus vorgehen, wenn es eine KTQ-Zertifizierung anstrebt?

Zunächst sollte die Ausbildung des benötigten Personals stattfinden, falls nicht schon ausreichend qualifizierte Mitarbeiter (zum Beispiel Qualitätsmanager nach BÄK-Curriculum) im Haus vorhanden sind. Anschließend kann die erste Selbstbewertung nach dem KTQ-Katalog und die Identifikation von Stärken und Schwächen erfolgen.

Verbesserungsphase kann bis zu zwei Jahre erfordern

In aller Regel werden dann noch Maßnahmen zur Optimierung zumindest einzelner Prozesse in der Klinik erforderlich sein. Je nach Ausgangsposition des Krankenhauses in Sachen Qualitätsmanagement kann die nötige Verbesserungsphase sicherlich bis zu zwei Jahre erfordern.

Wenn dann bei einer - realistischen - Selbstbewertung ein Erreichen von 715 Punkten (55 Prozent von 1.299 Punkten) wahrscheinlich ist, können die Antragsunterlagen erstellt und der erste Qualitätsbericht geschrieben werden.

Welche Angaben enthält der erste Qualitätsbericht?

Der erste Teil des Qualitätsberichts enthält Angaben zur Struktur des Krankenhauses, seiner Kliniken und Funktionsabteilungen. In den Rubriken "Allgemeine Merkmale", "Allgemeine Leistungsmerkmale" und "Personalbereitstellung" sowie "Ausstattung" werden hier strukturelle Angaben zum Haus und den einzelnen Fachabteilungen gemacht.

Es müssen Versorgungsschwerpunkte der Klinik, Fachschwerpunkte der Pflege, Personalschlüssel je Fall in den einzelnen Bereichen und die Qualifikation der eingesetzten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aufgezeigt werden. Auch über vorhandene Notaufnahmestationen, Intensivstationen, eine eventuell vorhandene Blutbank und andere spezielle Einrichtungen muss Auskunft gegeben werden.

Für jede Abteilung des Hauses werden die fünf häufigsten Therapieverfahren und Diagnosen pro Jahr bestimmt und in den Bericht aufgenommen. Ausstattung der Patientenzimmer, Ausstattung der Abteilungen mit Geräten und die diagnostischen sowie therapeutischen Möglichkeiten der Kliniken sind zu benennen. Letztere Angaben erfolgen sogar getrennt für Routine- und Bereitschaftsdienstzeiten.

Anschließend müssen zu sämtlichen Kriterien des Kataloges Angaben gemacht werden. Hier soll aufgezeigt werden, wie das Krankenhaus die beschriebenen Bereiche geregelt hat, wie es den Erfolg der getroffenen Maßnahmen regelmäßig überprüft und gegebenenfalls Änderungen in der Vorgehensweise veranlasst.

Mindestpunktzahl muss zur Erteilung des Zertifikats erreicht werden

Je nach speziellen Gegebenheiten des einzelnen Hauses kann es sein, dass einige der vorgegebenen Kriterien nicht anwendbar sind. Diese können dann selbstverständlich ausgelassen werden. Die in diesen Kriterien zu erreichenden Punkte werden von der möglichen maximalen Punktzahl subtrahiert. Das Haus muss für die Erteilung des Zertifikats nur 55 Prozent der verbliebenen Punkte erreichen.

Ausblick

Der nächste Schritt des Zertifizierungsverfahrens besteht dann in der Begehung der Klinik durch ein Visitorenteam. Genaue Informationen hierüber, über die restlichen Schritte und die Kosten erhalten Sie im nächsten "Chefärzte-Brief".

Quelle: Ausgabe 01 / 2003 | Seite 13 | ID 96756