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08.12.2010 |Privatliquidation

Überschreitung des GOÄ-Regelsatzes: Gute Dokumentation vermeidet Probleme

von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizin- und Arbeitsrecht Dr. Tilman Clausen, Hannover, www.spkt.de

Wenn es wegen der Erstattung von Privatliquidationen Probleme gibt, so sind diese nach wie vor häufig darin begründet, dass Leistungen mit einem höheren als dem 2,3-fachen Regelsatz der GOÄ abgerechnet werden und dies dann von Patienten oder Krankenversicherungen beanstandet wird. Solche Probleme sind aber häufig vermeidbar - wenn einige Abrechnungs- und Dokumentationsgrundsätze eingehalten werden. 

Die Vorgaben der GOÄ

Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf eine Gebühr in der Privatliquidation in der Regel nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz bemessen werden. Die Überschreitung des Regelsatzes (2,3-fach) darf daher nur die Ausnahme und nicht die Regel sein. Außerdem gilt § 5 Abs. 5 GOÄ: Nur wenn der Wahlarzt selbst oder sein vor Abschluss des Wahlarztvertrages dem Patienten benannter ständiger ärztlicher Vertreter die Leistung erbracht haben, können die Schwellenwerte der GOÄ überschritten werden. 

 

Formelle Voraussetzungen für den Ansatz erhöhter Faktoren

Die formellen Voraussetzungen, die im Falle einer Überschreitung des Regelsatzes bei der Abrechnung nach Maßgabe der GOÄ zu beachten sind, sind in § 12 Abs. 3 GOÄ geregelt. Danach muss die Überschreitung des Regelsatzes bezogen auf die einzelne Leistung anhand der Bemessungskriterien des § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ begründet werden. Die dort genannten Bemessungskriterien sind  

 

  • die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie
  • die Umstände bei der Ausführung der Leistung.

 

Die Forderung nach einer „Begründung bezogen auf die einzelne Leistung“ bedeutet, dass Sammelbegründungen für die mehrfache Überschreitung des Regelsatzes bei mehreren Leistungen nicht zulässig sind. Es muss vielmehr jede einzelne Überschreitung des Regelsatzes individuell begründet werden. Das Kriterium „Umstände bei der Ausführung“ kann beispielsweise dann herangezogen werden, wenn ärztliche Leistungen anlässlich eines Verkehrsunfalls auf offener Straße erfolgen. Dies dürfte aber eher die Ausnahme sein. 

 

Was gilt bei Fehlen der formellen Voraussetzungen?

Die Nichtberücksichtigung der formellen Voraussetzungen für die Abrechnung eines erhöhten Steigerungssatzes in der Privatliquidation des Chefarztes bedeutet grundsätzlich, dass die Rechnung nicht fällig ist. In solchen Fällen ist der Patient also im Prinzip zu gar keinen Zahlungen verpflichtet (BGH, Urteil vom 21.12.2006, Az: III ZR 217/05, Abruf-Nr. 060920). In der Praxis berufen sich Kostenträger allerdings selten auf diese Entscheidung. 

Vorgehen bei Nichtanerkennung erhöhter Faktoren

Wenn der Patient oder die private Krankenversicherung bestreiten, dass ein höherer Steigerungssatz als der Regelsatz im Einzelfall gerechtfertigt war, muss der Arzt dies darlegen und beweisen können. Hierzu reichen stichwortartige Begründungen in der Rechnung selbst meistens nicht aus.  

 

Dokumentation beibringen

In einem Rechtsstreit über die Zulässigkeit der Abrechnung eines über den Regelsatz hinausgehenden Steigerungssatzes würde das mit der Entscheidung darüber befasste Gericht ein ärztliches Sachverständigengutachten einholen. Der ärztliche Sachverständige, der über die Frage befinden soll, welcher Steigerungssatz im Einzelfall angemessen war, würde Anhaltspunkte für seine gutachterliche Stellungnahme benötigen. Diese könnte er nur in der Dokumentation des Arztes finden.  

 

Das bedeutet: Bei operativen ärztlichen Leistungen sollte sich aus dem Operationsbericht oder der sonstigen ärztlichen Dokumentation ergeben, dass die ärztliche Leistung schwieriger oder zeitaufwendiger war als im Normalfall. Darauf könnte der ärztliche Sachverständige dann für seine gutachterliche Stellungnahme zurückgreifen. Ähnliches gilt bei ambulanten ärztlichen Leistungen. Auch für in der Chefarztambulanz erbrachte Leistungen sollte in der ärztlichen Dokumentation vermerkt sein, dass und warum die ärztliche Leistung schwieriger oder zeitaufwendiger war als im Normalfall.  

 

Nach den Erfahrungen des Verfassers wird dies in der Praxis regelmäßig nicht beachtet. Dies führt in Honorarprozessen oft dazu, dass der Arzt im Gerichtsverfahren teilweise unterliegt. Häufig kann der Sachverständige zwar feststellen, dass die Abrechnung der ärztlichen Leistung an sich begründet ist, sich aber für die Abrechnung eines erhöhten Steigerungssatzes in der ärztlichen Dokumentation keine Anhaltspunkte finden. In solchen Fällen ist es zwar möglich, dass der Arzt die Erstattung aller streitigen Gebührenziffern durchsetzt, er aber dennoch mangels entsprechender Dokumentation nur den Regelsatz erstattet bekommt und dann - je nach Ausgangslage - 35 bis 45 Prozent der Prozess- und Sachverständigenkosten selbst zu tragen hat.  

 

Praxistipp: Daher kann gar nicht genug betont werden, wie wichtig eine sachgerechte Dokumentation ist, aus der die Gründe für die jeweiligen Faktorüberschreitungen hervorgehen. 

Quelle: Ausgabe 12 / 2010 | Seite 18 | ID 140762