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01.12.2006 | Privatliquidation

Der GOÄ-Spiegel

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

In dieser Rubrik befassen wir uns wie gewohnt mit Fragen zur GOÄ-Abrechnung. 

01.12.2006 | Chirurgie

Duodenumerhaltende Pankreasresektion nicht nachNr. 3198 GOÄ abrechnen

Bei duodenumerhaltenden Teilresektionen des Pankreas fordern private Krankenversicherungen (PKVen) häufig die Abrechnung mit der Nr. 3198 oder 3197 GOÄ anstelle zum Beispiel der Nr. 3195 GOÄ und weiterer Eingriffe. Da derzeit die Auseinandersetzung sehr heftig geführt wird, ist es notwendig, das Thema auch in den Grundlagen darzustellen. 

 

Das Vorbringen der PKV ist falsch. Im Text der Nr. 3198 GOÄ – Pankreoduodenektomie (zum Beispiel nach Whipple) – ist die „Ektomie“ (Entfernen oder Ausräumung eines Organs) auch des Duodenums vorausgesetzt. Das angeführte Beispiel der Whipple-OP umfasst auch dieses. Bleibt das Duodenum erhalten, kann es nicht „ektomiert“ sein. Zudem enthält die GOÄ in den Nrn. 3195 ff. völlig unterschiedliche Operationsverfahren am Pankreas. 

 

Welche Leistungen werden durch die Nr. 3195 GOÄ erfasst?

Mit der Nr. 3195 GOÄ ist die bei einer duodenumerhaltenden Pankreasresektion durchgeführte Operation nicht erschöpft. Hierbei muss klargestellt werden: Nach dem Zielleistungsprinzip sind mit der Nr. 3195 GOÄ nur diejenigen Maßnahmen abgegolten, die für eine typische Pankreaskopfresektion methodisch notwendig (Allgemeine Bestimmung vor Abschnitt L der GOÄ) oder eine „besondere Ausführung“ der in der Nr. 3195 GOÄ wiedergegebenen Leistung „Resektion des Kopfteiles vom Pankreas“ sind. Nicht erfasst von der Nr. 3195 GOÄ sind jedoch alle Leistungen, die über die Operation „Resektion des Kopfteiles vom Pankreas“ hinaus zusätzlich erbracht werden. 

 

Zusätzlich berechenbare Leistungen

Abhängig vom Krankheitsbild sind medizinisch notwendig patientenindividuell verschiedene zusätzliche Eingriffe über die Pankreaskopfresektion hinaus erforderlich, die dann auch zusätzlich zur Nr. 3195 GOÄ berechenbar sind. 

 

Lassen Sie sich nicht dadurch verunsichern, dass einige PKVen behaupten, bestimmte Operationsverfahren (zum Beispiel nach Frey, Büchler oder Izbicki) seien „besondere Ausführungen“ der Pankreaskopfresektion und dadurch mit der Nr. 3195 GOÄ abgegolten. Die Nr. 3195 GOÄ als Zielleistung umfasst nur die Pankreaskopfresektion, nicht aber Operationen zum Beispiel an den Gallengängen oder am Darm. 

 

Auch wenn zum Beispiel die Roux-Y-Schlinge heute als medizinischer Standard anzusehen ist, kann man sie weglassen oder stattdessen nur eine Omega-Schlinge anlegen. In jedem Fall wird aber immer noch der Gebührentatbestand der Nr. 3195 GOÄ erfüllt. Medizinische Notwendigkeiten zur Versorgung eines Krankheitsbildes sind nicht gleich den gebührenrechtlichen Notwendigkeiten zur Erfüllung eines Gebührentatbestandes. Dieses betrifft erst recht Leistungen, die über das moderne Operationsverfahren hinaus nur im individuellen Fall notwendig sind (zum Beispiel Adhäsiolysen). 

 

Selbst die PKV hat das grundsätzlich anerkannt, indem sie im Zentralen Konsultationssausschuss bei der BÄK zum Beispiel der Analogberechnung der Lichtenstein-OP mit der Nr. 3286 GOÄ oder den oben angegebenen Beschlüssen zu urologischen Operationen zustimmte. 

 

Analogempfehlung fehlt, daher nach GOÄ-Leistungen abrechnen

Da der Zentrale Konsultationsausschuss bei der BÄK noch keine Analogempfehlung zur duodenumerhaltenden Pankreasresektion beschlossen hat, ist es derzeit noch notwendig, sie mit den in der GOÄ vorhandenen Leistungen abzurechnen. Sind die Leistungen entsprechend dokumentiert, kann auch der Gutachter die Unterschiedlichkeit von Whipple-OP oder vollständiger Pankreasresektion sowie der durchgeführten Leistungen und deren Abgrenzung von Pankreasteilresektionen nachvollziehen. 

 

Mehrere Gerichte haben sich bereits mit diesem Abrechnungsproblem beschäftigt. Beispielhaft seien hier die Urteile des Amtsgerichts Hamburg vom 9. Januar 2006 (Az: 24 A C 28/03 – Abruf-Nr. 063441) und des Amtsgerichts St. Georg vom 13. Januar 2006 (Az: 911 C 650/03 – Abruf-Nr. 063442) genannt. Im erstgenannten Urteil wurden bei der Operation von Pseudocysten neben der Nr. 3195 GOÄ folgende Ziffern anerkannt: 

 

  • Nr. 3172 GOÄ für Adhäsiolyse,
  • Nr. 2900 GOÄ für die Durchtrennung von Varizenkonvoluten,
  • Nr. 3187 GOÄ für die Cholecystektomie,
  • Nr. 3144 GOÄ für Nekrosektomien,
  • Nr. 3188 GOÄ für die Pankreaticojejunostomie,
  • Nr. 3176 GOÄ für die Roux-Y-Schlinge und
  • Nr. 2032 GOÄ für die Penrose-Drainagen.

 

Abgelehnt wurde die Nr. 3172 GOÄ für die Mobilisation der Mesenterialwurzel. Der zweite Fall lag etwas spezieller, ist aber vergleichbar. Bei Komplikationen waren mehrere Operationen erforderlich. Statt der von der PKV verlangten Nr. 3197 GOÄ gab das Gericht der Berechnung der Nr. 3195 GOÄ plus der Nr. 3196 GOÄ statt, daneben der Nr. 3190a GOÄ für die Entlastung des Gallenganges, der Nr. 3172a GOÄ für die Dekompression des Duodenums, der Nr. 2032a GOÄ für Penrosedrainagen, der Nr. 3196a GOÄ für Nekrosektomien und weiteren einzelfallbezogenen Ziffern. 

Quelle: Ausgabe 12 / 2006 | Seite 16 | ID 86494