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01.10.2005 | Privatliquidation

Der GOÄ-Spiegel

von Dr. med. Bernhard Kleinken, PVS Consult, Köln

In dieser Rubrik befassen wir uns regelmäßig mit von unserenLesern angesprochenen Fragen zur GOÄ-Abrechnung. 

 

01.10.2005 | Urologie

Zielleistung bei radikaler nerverhaltender Prostatektomie

Kein anderes Thema ist zur Zeit bei den Auseinandersetzungen um die GOÄ-Abrechnung so umstritten wie das „Zielleistungsprinzip“ bei modernen Operationsverfahren. Wir stellen die Optionen bei der Abrechnung der ejakulationsprotektiven Prostatektomie hier ausführlicher dar, da sie auch für andere Fälle exemplarisch sind – zum Beispiel bei der gelenkerhaltenden Operation bei Hallux valgus, duodenumerhaltenden Pankreasresektion oder anterioren Rektumresektionen. 

 

In der Ausgabe Nr. 8/2003 des „Chefärzte Brief“ haben wir bei ejakulationsprotektiver Prostatektomie die Berechnung der Nr. 2584 GOÄ (Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung) neben der Nr. 1784 GOÄ empfohlen. Dabei wiesen wir darauf hin, dass hier mit Widerstand der Kostenträger (Beihilfe und PKV) zu rechnen sei.  

 

Inzwischen ist die Diskussion fortgeschritten und besonders das Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 13. Mai 2004 (Az: III ZR 344/03 – Abruf-Nr. 041482) zur Abrechnung der radikalen Thyreoidektomie mit Kompartimentausräumung (Besprechung des Urteils in der Ausgabe Nr. 8/2004) hat neue Maßstäbe gesetzt. Hierbei gilt: 

 

Nr. 1784 GOÄ umfasst ein Bündel an Leistungen

Wie bei der radikalen Thyreoidektomie (Nr. 2757 GOÄ – Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst – einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane) umfasst auch die Nr. 1784 GOÄ (Totale Entfernung der Prostata und der Samenblasen einschließlich pelviner Lymphknotenentfernung) ein Bündel an Leistungen und nicht wie andere Leistungen (zum Beispiel Nr. 1841 – Nephrektomie) eine eng umrissene „handwerkliche Verrichtung“. 

 

Radikale Prostatektomie erst nach Nr. 1784 GOÄ entwickelt

Die zweite Gemeinsamkeit zu den Umständen des BGH-Urteils besteht darin, dass auch die nervenschonende radikale Prostatektomie erst nach der Fassung und Bewertung der Nr. 1784 GOÄ entwickelt wurde. Ebenfalls ist sie wesentlich aufwändiger als das der Nr. 1784 GOÄ zu Grunde liegende Operationsverfahren. Sie umfasst sogar Zielorgane (neurovaskuläre Bündel), die damals überhaupt nicht gezielt operiert wurden. 

 

Keine „besondere Ausführung“ nach § 4 Abs. 2a GOÄ

Die Auffassung vieler PKVen, die nerverhaltende und kontinenzprotektiv erfolgende Operationstechnik sei nur eine „besondere Ausführung“ im Sinne des § 4 Abs. 2a GOÄ, ist deshalb falsch. Vielmehr ist die Vergleichbarkeit mit der Thyreoidektomie mit Kompartimentausräumung und damit dem Gegenstand des BGH-Urteils in gebührenrechtlicher Hinsicht offensichtlich. 

 

Fazit: Nr. 1784 einmal originär und einmal analog abrechenbar

Die wesentlichen Schlussfolgerungen des BGH-Urteils sind übertragbar: Hier liegt eine Regelungslücke in der GOÄ mit der Möglichkeit einer analogen Bewertung vor. 

 

Folgt man dem und zieht wie der BGH vor allem den Zeitaufwand als wesentliches Kriterium bei der Findung des angemessenen Analogabgriffs heran, so käme man damit zur folgenden Berechnung: Nr. 1784 GOÄ ist einmal „originär“ für die als „Teilmenge“ (Wortlaut des BGH) im heutigen Operationsverfahren enthaltene herkömmliche Leistung abrechenbar und einmal analog (ohne Abzug der Eröffnungsleistung) für die Berücksichtigung der mit dem medizinischen Fortschritt verbundenen Maßnahmen. Hierbei käme man dann auf insgesamt 7.000 Punkte. Bei Berücksichtigung der höheren methodischen Schwierigkeit müsste das Resultat sogar noch höher liegen. 

 

Eine Alternative

Eine andere – derzeit gängige – Abrechnung ist die Betrachtung als radikale Prostatektomie nach der Nr. 1784 GOÄ mit simultan erbrachten und von dieser Ziffer eigenständigen Leistungen. 

 

Dabei sind dann aber die Kriterien der „Zielleistung“ zu beachten: Vor allem muss berücksichtigt werden, dass die anderen Leistungen nicht in der Legende der Nr. 1784 enthalten oder unter dieser subsumierbar sind, eine eigenständige Indikation aufweisen und in der Durchführung von der Leistung nach Nr. 1784 GOÄ eigenständige Einzelschritte aufzeigen. Bei der Berechnung von Simultanoperationen ist gegebenenfalls der Abzug von Eröffnungsleistungen zu berücksichtigen. 

 

Offensichtlich ist die eigenständige Berechenbarkeit bei jeder über „pelvin“ hinausgehenden Lymphadenektomie. Meist findet aber nur eine limitierte Lymphadenektomie statt, in der Diskussion ist sogar der Verzicht selbst auf eine „Standard-Lympadenektomie“. Die eigenständige und zusätzliche Berechenbarkeit der Nr. 1783 GOÄ analog oder gar der Nr. 1809 GOÄ wird deshalb oft nicht gegeben sein. 

 

Das neurovaskuläre Bündel ist in der Legende der Nr. 1784 GOÄ nicht enthalten, die Operation daran ist eine eigenständige Maßnahme mit eigener Indikation (unter anderem Erhalt der Erektionsfähigkeit). Nr. 2583 GOÄ (Neurolyse) ist deshalb zweimal eigenständig berechenbar. Bei einer geringeren Bewertung als der Nr. 3135 GOÄ ist eine Eröffnungsleistung offensichtlich nicht in der Nr. 2583 GOÄ berücksichtigt und deshalb braucht kein Abzug vorgenommen zu werden. 

 

Bestandteil der Nr. 1784 GOÄ ist lediglich die Reanastomisierung von Harnröhre und Blasenhals. Dies aber nicht, weil sie „methodisch notwendig“ im Sinne des § 4 Abs. 2 a S. 2 GOÄ ist (eine Alternative wäre die externe Harnableitung), sondern weil sie als „besondere Ausführung“ der Leistung (gemäß des ersten Satzes des § 4 Abs. 2a GOÄ) begriffen werden kann. 

 

Kein Bestandteil oder besondere Ausführung der vom Text der in Nr. 1784 GOÄ umfassten Zielleistung sind gezielte plastische Operationen am Beckenboden bzw. Blasenhals (Evertierung). Für diese eigenständig indizierten (Vermeidung einer Harninkontinenz) und durchzuführenden Maßnahmen ist die Leistung nach Nr. 1780 GOÄ analog zutreffend. Der Abzug der Eröffnungsleistung ist dabei wohl kaum zu vermeiden. Die Abgriffe beziehen sich nur auf die Kernleistung der nervschonenden und kontinenzprotektiven Prostatektomie. Resultat der Berechnung wären hier 6.088 Punkte. Im individuellen Fall können weitere selbstständige Leistungen (zum Beispiel Adhäsiolyse) hinzukommen. 

 

Dieser Abrechnungsweise stimmen die Stellungnahmen vieler Ärztekammern zu. In jüngster Zeit folgte dem zum Beispiel auch das Amtsgericht Hanau (15. April 2005, Az: 33 C 1135/03-13, Nr. 052747). 

 

Praxistipp

Derzeit ist die Abrechnung mit der Nr. 1784 plus zweimal der Nr. 2583 plus Nr. 1780 GOÄ analog abzüglich der Eröffnungsleistung der am ehesten durchsetzbare Honoraranspruch. Aber: „Am ehesten“ heißt nicht automatisch am sichersten. Einige PKVen lehnen dies trotz aller angeführten Argumente ab. Des Weiteren gibt es Urteile (im Zusammenhang mit anderen Leistungen), in denen die Gerichte der Auffassung waren: „Wenn schon die Behebung von Komplikationen (zum Beispiel einer Blutung) nicht eigenständig berechenbar ist, so ist es erst recht nicht deren Vermeidung“. 

Mittel- und langfristig erscheint deshalb der analoge Weg nach dem BGH-Urteil zur radikalen Thyreoidektomie der sicherere und am ehesten durchsetzbare. Eine solche Auffassung sollte sich auch im Zentralen Konsultationsausschuss bei der Bundesärztekammer wiederfinden. Wie wenig aber einige PKVen bereit sind, dem vom BGH vorgezeichneten Weg zu folgen, zeigt ein Zitat aus PKV-Publik, dem offiziellen Organ des PKV-Verbandes, in der Nr. 9/2004. Dort heißt es zum BGH-Urteil: „... ist es für das Gericht schwierig ... festzustellen, ob es sich ... um eine neue Leistung [handelt], die noch keinen Eingang ins Gebührenverzeichnis gefunden hat. Letztlich sind die Richter hier den medizinischen Gutachtern ausgeliefert“. 

Quelle: Ausgabe 10 / 2005 | Seite 16 | ID 86434